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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 37 SGB XI Ziff. 5.4. RS 2023/06
§ 37 SGB XI Ziff. 5.4. RS 2023/06, Nachweis über die Durchführung des Beratungseinsatzes
(1) Die Inanspruchnahme der verpflichtenden Beratungseinsätze ist gegenüber der Pflegekasse nachzuweisen. Sofern Pflegeberater bzw. Pflegeberaterinnen eine qualifizierte Beratung im vorgenannten Sinne halb- bzw. vierteljährlich in der häuslichen Umgebung durchgeführt haben, gilt die Beratung als durchgeführt und der Nachweis als erbracht. Weist die pflegebedürftige Person den Beratungseinsatz nicht nach, ist das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Als angemessen ist eine Kürzung des Pflegegeldes von 50 v. H. anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen.
(2) Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 und 3 in halbjährlichen und von pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 4 und 5 in vierteljährlichen Abständen nachzuweisen. Aus verwaltungspraktikablen Gründen bietet sich bei der Nachweispflicht das Kalenderhalbjahr bzw. -vierteljahr an. Danach besteht die Nachweispflicht der pflegebedürftigen Person jeweils für die Zeit vom 1. 1. bis 30. 6. und vom 1. 7. bis 31. 12. bzw. vom 1. 1. bis 31. 3., vom 1. 4. bis 30. 6., vom 1. 7. bis 30. 9. und vom 1. 10. bis 31. 12. Hierauf wird bereits im Bewilligungsbescheid aufmerksam gemacht. Insofern handelt es sich bei der 3- bzw. 6-Monats-Frist um eine starre — sich aneinander unmittelbar anschließende — Frist. Auch ein verspätet geführter Nachweis löst keine neue Frist aus.
Beispiel 1:
Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15. 3.
- Pflegegrad 2 -
Ergebnis:
Der Halbjahreszeitraum, innerhalb dessen ein Nachweis zu führen ist, läuft vom 1. 7. bis 31. 12. Der neue 6-Monats-Zeitraum beginnt am 1. 1. und endet am 30. 6. des Folgejahres.
(3) Sofern der Nachweis nicht rechtzeitig der Pflegekasse vorliegt, ist das Pflegegeld angemessen (bis zu 50 v. H.) zu kürzen. Hierüber wird die pflegebedürftige Person unmittelbar nach Ablauf der 3- bzw. 6-Monats-Frist informiert.
Die Kürzung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.
Beispiel 2:
Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15. 3.
- Pflegegrad 2 -
Der Halbjahreszeitraum läuft vom 1. 7. bis 31. 12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person erhält in den ersten Tagen des Monats Januar des Folgejahres die Mitteilung über die beabsichtigte Pflegegeldkürzung zum 1. 2. des Folgejahres.
Gleichzeitig wird er über die Anschlussfrist vom 1. 1. bis 30. 6. des Folgejahres informiert. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 1. 7. bis 31. 12. im Monat Januar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes.
(4) Da die Vertrags-Pflegeeinrichtung das Nachweisformular für den Beratungseinsatz in der Regel der monatlichen Abrechnung beifügt, wird es in Einzelfällen nicht ausgeschlossen werden können, dass die pflegebedürftige Person den Einsatz unmittelbar am Fristende abruft und der Nachweis zum Teil erst Wochen später mit der allgemeinen Abrechnung bzw. Anforderung des Betrages durch die Vertrags-Pflegeeinrichtung bei der Pflegekasse eingeht. Um diese Probleme zu vermeiden, kann die Frist für den Zeitpunkt der Kürzung bzw. des Versagens um einen Monat verlängert werden.
Beispiel 3:
Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 18. 3.
- Pflegegrad 3 -
Der Halbjahreszeitraum läuft vom 1. 7. bis 31. 12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person erhält in den ersten Tagen des Monats Februar des Folgejahres die Mitteilung über die beabsichtigte Pflegegeldkürzung zum 1. 3. des Folgejahres.
Gleichzeitig wird sie über die Anschlussfrist vom 1. 1. bis 30. 6. des Folgejahres informiert. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 1. 7. bis 31. 12. bis Ende Februar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes.
Kommt es während der veranlassten Pflegegeldkürzung zur Nachweisführung, wird die volle Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.
(5) Wird der Nachweis trotz erfolgter Pflegegeldkürzung auch im 2. 3- bzw. 6-Monats-Zeitraum nicht erbracht, handelt es sich um einen "Wiederholungsfall". Dies hat zur Folge, dass die Pflegegeldzahlung zu beenden ist. Hierüber wird die pflegebedürftige Person unmittelbar nach Ablauf der 2. 3- bzw. 6-Monats-Frist informiert. Die Pflegegeldeinstellung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.
Beispiel 4:
Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15. 6.
- Pflegegrad 4 -
1. Vierteljahreszeitraum läuft vom 1. 7. bis 30. 9. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.
Am 4. 10. erfolgt die Mitteilung an die pflegebedürftige Person über die Pflegegeldkürzung ab 1. 11.
2. Vierteljahreszeitraum läuft vom 1. 10. bis 31. 12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.
Am 3. 1. des Folgejahres erfolgt die Mitteilung an die pflegebedürftige Person über die Pflegegeldeinstellung zum 1. 2. des Folgejahres. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 1. 10. bis 31. 12. im Monat Januar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Einstellung des Pflegegeldes.
Kommt es nach veranlasster Pflegegeldeinstellung zur Nachweisführung, wird die Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.
In diesem Fall wird eine neue 3- bzw. 6-Monats-Frist in Gang gesetzt.
Beispiel 5:
Daten wie Beispiel 4
Die pflegebedürftige Person weist der Pflegekasse am 17. 2. des Folgejahres den Beratungseinsatz vom 14. 2. des Folgejahres nach.
Ergebnis:
Wiederaufnahme der Pflegegeldzahlung ab dem 14. 2. des Folgejahres.
Die Frist innerhalb derer erneut ein Beratungseinsatz nachgewiesen werden muss, läuft vom 1. 4. bis 30. 6. des Folgejahres.
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