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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 40 SGB XI Ziff. 9.7. RS 2023/06
§ 40 SGB XI Ziff. 9.7. RS 2023/06, Fristenberechnung
Für die Berechnung der Fristen gelten die §§ 187 bis 193 BGB entsprechend (vgl. § 37 Satz 1 SGB I in Verb. mit § 26 Absatz 1 SGB X). Da der Eingang des Antrags ein Ereignis im Sinne des § 187 Absatz 1 BGB darstellt, beginnt die Frist mit dem Tag, der auf den Tag des Antragseingangs folgt, und endet mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis fällt (vgl. §§ 187 Absatz 1 und 188 Absatz 2 BGB). Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages (vgl. § 26 Absatz 1 in Verb. mit Absatz 3 Satz 1 SGB X).
Regelungen zur Unterbrechung der Frist, zur Hemmung oder zum Neubeginn der Frist sind sowohl in der allgemeinen Vorschrift des § 40 Absatz 6 SGB XI als auch in § 26 SGB X nicht vorgesehen und auch nicht nach den Vorschriften im BGB zur Verjährung (vgl. §§ 203 bis 213 BGB) zur Anwendung gelangen. Die Frist beginnt damit am Tag nach Zugang des Antrags und läuft ohne Unterbrechung oder Hemmung nach 3 bzw. 5 Wochen ab.
Beispiel 1 — Entscheidungsfristen der Pflegekasse:
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 6. 3. (Dienstag/Ereignistag) |
Ergebnis:
| Fristbeginn | am 7. 3. (Mittwoch) |
| Fristende bei einer Frist von | |
| 3 Wochen | am 27. 3. (Dienstag) |
| 5 Wochen | am 10. 4. (Dienstag) |
Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Versicherten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Beispiel 2 — Beginn der Entscheidungsfristen der Pflegekasse:
| Einwurf des Antrags bei der Pflegekasse (Briefkasten) | am 11. 3. (Sonntag) |
| Gilt als zugegangen | am 12. 3. (Montag/Ereignistag) |
Ergebnis:
| Fristbeginn | am 13. 3. (Dienstag) |
| Fristende bei einer Frist von | |
| 3 Wochen | am 2. 4. (Montag) |
| 5 Wochen | am 16. 4. (Montag) |
Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Versicherten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Beispiel 3 — Entscheidungsfristen der Pflegekasse mit Fristverlängerung wegen Wochenend-/Feiertagsregelung:
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 9. 3. (Freitag) |
Der 30. 3. ist Karfreitag, der 31. 3. ist ein Samstag, der 1. 4. ist ein Sonntag (Ostersonntag) und der 2. 4. fällt auf einen Montag (Ostermontag).
Ergebnis:
| Fristbeginn | am 10. 3. (Samstag) |
| Fristende bei einer Frist von | |
| 3 Wochen | am 30. 3. (Freitag) |
| 5 Wochen | am 13. 4. (Freitag) |
Da das Ende der 3-Wochen-Frist auf einen Feiertag fällt, verlängert sich die Frist gemäß § 193 BGB auf den nächstfolgenden Werktag. Das Fristende fällt somit bei einer Frist von
| 3 Wochen | auf den 3. 4. (Dienstag) |
Der 31. 3. ist ein Samstag, der 1. und 2. 4. sind Feiertage. Das Fristende fällt somit bei einer Frist von
| 5 Wochen | auf den 13. 4. (Freitag) |
Beispiel 4 — Fristen bei Beteiligungen von Pflegefachkraft oder MD:
| Eingang des Antrags bei der Pflegekasse | am 2. 3. (Freitag) |
| Auftragseingang beim MD | am 7. 3. (Mittwoch/Ereignistag) |
Ergebnis:
| Fristbeginn | am 3. 3. (Samstag) |
| Fristende bei einer Frist von | |
| 3 Wochen | am 23. 3. (Freitag) |
| 5 Wochen | am 6. 4. (Freitag) |
Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der leistungsberechtigten Person somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Die Frist für die Stellungnahme der Pflegefachkraft oder des MD beginnt am 8. 3. (Donnerstag), also am Tag nach dem Eingang des Auftrags bei der Pflegefachkraft oder beim MD und endet am Mittwoch, dem 28. 3. bei einer Frist von 3 Wochen.
Die gutachtliche Stellungnahme muss spätestens bis zum 28. 3. bei einer Frist von 3 Wochen bei der Pflegekasse eingegangen sein. Die Leistungsentscheidung der Pflegekasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten spätestens am 6. 4. (Freitag) innerhalb der 5-Wochen-Frist, vorliegen.
Beispiel 5 — Taggenaue Prognose (Fortsetzung von Beispiel 4):
| Auftragseingang bei der Pflegefachkraft/MD | am 7. 3. (Mittwoch/Ereignistag) |
| Fristbeginn | am 8. 3. (Donnerstag) |
| Fristende bei einer Frist von | |
| 3 Wochen | am 28. 3. (Mittwoch) |
Die Pflegefachkraft oder der MD teilen der Pflegekasse am 13. 3. (Dienstag) mit, dass weitere Unterlagen von der Behandlerin oder vom Behandler anzufordern sind (hinreichender Grund). Die Pflegekasse fordert diese am 15. 3. (Donnerstag) an und teilt der Versicherten oder dem Versicherten dies am selben Tag mit. Sie stellt unter der Annahme, dass die Unterlagen bis zum 2. 4. bei der Pflegefachkraft oder dem MD eingehen, die taggenaue Prognose, dass mit einer Entscheidung zu rechnen ist bis zum 15. 4. (Dienstag).
Ergebnis:
Die Pflegekasse hat die oder den Versicherten über die Leistungsentscheidung bis zum 15. 4. zu informieren. Sollten die angeforderten Unterlagen nicht oder später als angenommen bei der Pflegefachkraft oder dem MD eingehen und ist mit einer fristgemäßen Entscheidung nicht mehr zu rechnen, so hat die Pflegekasse der oder dem Versicherten vor dem Ende der ersten Prognose (15. 4.) rechtzeitig über den fortbestehenden hinreichenden Grund zu informieren und eine erneute taggenaue Prognose mitzuteilen.
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