Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 43 SGB XI Ziff. 7. RS 2023/06
§ 43 SGB XI Ziff. 7. RS 2023/06, Zahlungsweise bei Heimwechsel im laufenden Monat
In Fällen, in denen pflegebedürftige Personen im Laufe des Monats die (bisherige) vollstationäre Pflegeeinrichtung wechseln, wird der — bisherigen — Pflegeeinrichtung der Pauschbetrag zur Verfügung gestellt. Dieser ist jedoch im Falle eines Heimwechsels ausschließlich für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form zu verwenden. An die neue Pflegeeinrichtung kann ggf. noch der verbleibende Betrag des noch nicht ausgeschöpften Leistungsbetrages nach § 43 SGB XI gezahlt werden. Sofern der Pauschbetrag höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen und den Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung ggf. inklusive der Ausbildungsumlage in der neuen Pflegeeinrichtung, übernimmt die Pflegekasse bis zur Höhe des Pauschbetrages auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung für die aufnehmende Pflegeeinrichtung (vgl. Ziffer 2). Allerdings darf nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung den Verlegungstag berechnen (§ 87a Absatz 1 Satz 3 SGB XI).
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 5 zieht am 14. 5. von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen der Pflegeeinrichtung A betragen 91,09 EUR, die der Pflegeeinrichtung B 84,77 EUR. Die täglichen Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen in Einrichtung A 30,40 EUR, in Einrichtung B 26,40 EUR.
Kostenübernahme der vollstationären Pflege in Pflegeeinrichtung A:
| vom 1. 5. bis 13. 5. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen (13 Tage x 91,09 EUR) | = 1 184,17 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (13 Tage x 30,40 EUR) | = 395,20 EUR |
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 184,17 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 2 005 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 1 184,17 EUR an die Pflegeeinrichtung A gezahlt werden. Für Einrichtung B stehen noch 820,83 EUR (2 005 EUR - 1 184,17 EUR) zur Verfügung.
Kostenübernahme der vollstationären Pflege in Pflegeeinrichtung B:
| vom 14. 5. bis 31. 5. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen (18 Tage x 84,77 EUR) | = 1 525,86 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (18 Tage x 26,40 EUR) | = 475,20 EUR |
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da bereits die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 525,86 EUR den Restbetrag des noch nicht ausgeschöpften Pauschbetrages von 820,83 EUR übersteigt, ist die Zahlung an die Pflegeeinrichtung B auf 820,83 EUR zu begrenzen.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 zieht am 28. 5. von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen der Pflegeeinrichtung A betragen 91,09 EUR, die der Pflegeeinrichtung B 84,77 EUR. Die täglichen Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen in Einrichtung A 30,40 EUR und in Einrichtung B 26,40 EUR.
Kostenübernahme der vollstationären Pflege in Pflegeeinrichtung A:
| vom 1. 5. bis 27. 5. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen (27 Tage x 91,09 EUR) | = 2 459,43 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (27 Tage x 30,40 EUR) | = 820,80 EUR |
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2 459,43 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1 775 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den monatlichen Pauschbetrag von 1 775 EUR zu begrenzen. An die Pflegeeinrichtung B kann somit keine Zahlung mehr erfolgen.
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