Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
§ 43c SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06
§ 43c SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06, Berechnung der Dauer des Leistungsbezugs
(1) Für die Höhe des Leistungszuschlags zu den von den pflegebedürftigen Personen des Pflegegrades 2 bis 5 zu tragenden Eigenanteilen an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Ausbildungsumlagen ist die Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI maßgeblich. Demzufolge ist unerheblich, ob die pflegebedürftige Person während des Leistungsbezugs einen Heimwechsel oder Kassenwechsel vorgenommen hat. Dies gilt ebenfalls für Zeiten, in denen die pflegebedürftige Person privat pflegeversichert war und vollstationäre Leistungen bezogen hat.
Bei der Ermittlung der Dauer des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI werden Kalendermonate, in denen nur für einen Teilzeitraum Leistungen bezogen worden, als volle Kalendermonate berücksichtigt. Dabei ist unerheblich, ob in dem betreffenden Teilkalendermonat bereits weitere ambulante, teilstationäre Leistungen oder Leistungen der Kurzzeitpflege bezogen wurden.
Für die Ermittlung der Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI werden alle Zeiten berücksichtigt, in denen die Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen wurden. Es ist nicht erforderlich, dass es sich um zusammenhängende Zeiträume des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI handelt. In der Vergangenheit liegende Zeiträume werden bei Unterbrechungen mitgerechnet. Auf den Grund oder den Zeitraum der Unterbrechung des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI kommt es nicht an.
Da der Pflegeplatz bei vorübergehender Abwesenheit von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr freizuhalten ist und ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI besteht (§ 87a Absatz 1 Satz 5 SGB XI), ist eine vorübergehende Abwesenheit bei der Berechnung der Dauer des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI unschädlich. Verlängert sich dieser Abwesenheitszeitraum aufgrund vollstationärem Krankenhausaufenthalt oder einem Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung gilt dies für deren gesamte Dauer.
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 ist am 31. 7. 2021 in die vollstationäre Pflegeeinrichtung eingezogen.
Der Juli 2021 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 6 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 5 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlages auf 25 v. H. erfolgte mit Ablauf des 12. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 7. 2022 und mit Ablauf des 24. Kalendermonats zum 1. 7. 2023 auf 45 v. H.
Ab 1. 1. 2024 wird der Leistungszuschlag auf 50 v. H. erhöht.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 ist am 21. 1. 2021 in die vollstationäre Pflegeeinrichtung eingezogen.
Der Januar 2021 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 12 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlages auf 45 v. H. erfolgte mit Ablauf des 24. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 1. 2023.
Mit Ablauf des 36. Kalendermonats erfolgt ab 1. 1. 2024 eine Erhöhung des Leistungszuschlages auf 75 v. H.
Beispiel 3:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 lebt seit 1. 5. 2020 in der vollstationären Pflegeeinrichtung A. Sie zieht am 15. 3. 2021 von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Zum 31. 8. 2021 fand ein Pflegekassenwechsel statt.
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 12. 20213 für insgesamt 20 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Für die Höhe des Zuschlags ist allein die Dauer des Bezugs von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI maßgeblich. Der Heimwechsel im März 2021 und der Wechsel der Pflegekasse im August 2021 haben keinen Einfluss auf die Ermittlung des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI.
Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlags auf 45 v. H. erfolgte mit Ablauf des 24. Kalendermonats zum 1. 5. 2022 und mit Ablauf des 36. Kalendermonats zum 1. 5. 2023 auf 70 v. H.
Ab 1. 1. 2024 wird der Leistungszuschlag auf 75 v. H. erhöht.
Beispiel 4:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 bezog vom 1. 2. 2018 bis zum 31. 3. 2020 für insgesamt 26 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Im Anschluss an ambulante Pflegeleistungen nach § 37 SGB XI bezieht sie ab 15. 7. 2021 erneut Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI.
Ergebnis:
Die Zeit des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI vom 1. 2. 2018 bis zum 31. 3. 2020 wird auf die Zeit des erneuten Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI ab dem 15. 7. 2021 angerechnet. Da der Juli 2021 für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt wird, bezog die pflegebedürftige Person bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 32 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 45 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Für die Höhe des Zuschlags sind alle Zeiten des Bezuges von vollstationärer Pflege nach § 43 SGB XI zu berücksichtigen, unabhängig davon, ob sie zusammenhängend erbracht wurden oder für welchen Zeitraum sie unterbrochen waren.
Ab 1. 5. 2022 erhöhte sich der Leistungszuschlag auf 70 v. H. mit Ablauf des 36. Kalendermonats und ab 1. 1. 2024 erhöht sich der Leitungszuschlag auf 75 v. H.
(2) Pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 1, die einen Leistungszuschuss nach § 43 Absatz 3 SGB XI beziehen, haben keinen Anspruch auf den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Erfolgt jedoch eine Höherstufung in mindestens Pflegegrad 2, besteht ein Anspruch auf den Leistungszuschlag. Der Zeitraum des Bezugs des Leistungszuschusses nach § 43 Absatz 3 SGB XI wird bei der Berechnung der Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI berücksichtigt.
Beispiel 5:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 1 lebt seit 5. 10. 2021 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Am 1. 2. 2024 erfolgt eine Höherstufung in den Pflegegrad 2. Bis zum 31. 1. 2024 hat die Pflegekasse einen Leistungszuschuss nach § 43 Absatz 3 SGB XI in Höhe von 125 EUR gezahlt. Ab dem 1. 2. 2024 wird der Pauschbetrag nach § 43 Absatz 2 SGB XI gezahlt.
Ab dem 1. 2. 2024 besteht ein Anspruch der pflegebedürftigen Person auf den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Für die Berechnung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI wird der Zeitraum des Leistungszuschusses nach § 43 Absatz 3 SGB XI vom 5. 10. 2021 bis 31. 1. 2024 berücksichtigt.
Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 1. 2024 für insgesamt 28 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 2. 2024 einen Leistungszuschlag in Höhe von 50 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Unter der Voraussetzung, dass sich keine Änderungen im Sachverhalt ergeben, erfolgt die nächste Erhöhung des Leistungszuschlags auf 75 v. H. mit Ablauf des 36. Kalendermonats zum 1. 10. 2024.
Beispiel 6:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt seit 31. 7. 2020 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. In der Zeit vom 8. 2. 2021 bis 17. 3. 2021 (38 Tage) befindet sich die pflegedürftige Person in Urlaub.
Der Juli 2020 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die Zeit der Abwesenheit vom 8. 2. 2021 bis 17. 3. 2021 kann auch im vollen Umfang berücksichtigt werden, da der Zeitraum unter 42 Tage im Kalenderjahr liegt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 18 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Mit Ablauf des 24. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 7. 2022 erhöhte sich der Leistungszuschlag auf 45 v. H. sowie mit Ablauf des 36. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 7. 2023 auf 70 v. H. Ab 1. 1. 2024 erhöht sich der Leistungszuschlag auf 75 v. H.
Beispiel 7:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt seit 25. 9. 2020 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. In der Zeit vom 8. 2. 2021 bis 27. 4. 2021 befindet sich die pflegedürftige Person in einer stationären Krankenhausbehandlung.
Der September 2020 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die Zeit der Abwesenheit vom 8. 2. 2021 bis 27. 4. 2021 kann auch im vollen Umfang berücksichtigt werden, da nach § 87a Absatz 1 Satz 5 SGB XI für diesen Zeitraum weiterhin ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI besteht. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 16 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlages auf 45 v. H. erfolgte mit Ablauf des 24. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 9. 2022. Mit Ablauf des 36. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 9. 2023 erhöhte sich der Leistungszuschlag auf 70 v. H. und ab 1. 1. 2024 erhöht sich der Leistungszuschlag auf 75 v. H.
(3) Bei einem Heimwechsel im laufenden Monat wird der Monat als ein Gesamtmonat betrachtet, da die pflegebedürftige Person durchgehend Leistungen nach § 43 SGB XI bezieht. Hinsichtlich der Berechnung der Höhe des Leistungszuschlages vgl. Ziffer 4.
(4) Werden Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in der vollstationären Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen, wird der Zeitraum des Bezugs von Leistungen nach § 42 SGB XI bei der Berechnung der Bezugsdauer der Leistungen nach § 43 SGB XI nicht berücksichtigt. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn die pflegebedürftige Person in der vollstationären Pflegeeinrichtung zunächst die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und nach Ausschöpfen des Anspruchs nach § 42 SGB XI Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI im Rahmen dieser Kurzzeitpflegeunterbringung bezieht. Sofern jedoch im Anschluss an die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI innerhalb des Monats ein Wechsel von der ambulanten in die vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI erfolgt, wird der Monat des Wechsels trotz der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI als voller Kalendermonat für den Leistungsbezug nach § 43 SGB XI gezählt.
Beispiel 8:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt vom 5. 5. 2021 bis 31. 5. 2021 die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in Anspruch. Ab 1. 6. 2021 erfolgt ein Wechsel in die vollstationäre Pflege. Die pflegebedürftige Person nimmt die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI in der gleichen Pflegeeinrichtung in Anspruch.
Für die Berechnung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI wird der Zeitraum der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI vom 5. 5. 2021 bis 31. 5. 2021 nicht berücksichtigt. Auch wenn sich die pflegebedürftige Person bereits in der gleichen vollstationären Pflegeeinrichtung befand, hat sie die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in Anspruch genommen. Mit dem Wechsel von der ambulanten in die vollstationäre Pflege ab dem 1. 6. 2021 werden die Monate des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt.
Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 7 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 5 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlags auf 25 v. H. erfolgte mit Ablauf des 12. Kalendermonats zum 1. 6. 2022. Mit Ablauf des 24. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 6. 2023 erhöhte sich der Leistungszuschlag auf 45 v. H. und ab 1. 1. 2024 erhöht sich der Leistungszuschlag auf 50 v. H.
Beispiel 9:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 nimmt vom 25. 5. 2020 bis 10. 6. 2020 die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in Anspruch. Ab 11. 6. 2020 erfolgt ein Wechsel in die vollstationäre Pflege. Die pflegebedürftige Person nimmt die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI in der gleichen Pflegeeinrichtung in Anspruch.
Die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI werden ab dem 11. 6. 2020 bezogen. Der Juni 2020 wird als voller Kalendermonat für die Berechnung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31. 12. 2021 vollstationäre Leistungen nach § 43 SGB XI für insgesamt 19 Kalendermonate bezogen hat, erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 25 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlags auf 45 v. H. mit Ablauf des 24. Kalendermonats zum 1. 6. 2022. Mit Ablauf des 36. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 1. 6. 2023 erhöhte sich der Leistungszuschlag auf 70 v. H. und ab 1. 1. 2024 erhöht sich der Leistungszuschlag auf 75 v. H.
Kontakt zur AOK Niedersachsen
Persönlicher Ansprechpartner
0800 0265637
