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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 43c SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06
§ 43c SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06, Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags
(1) Die Höhe des Leistungszuschlags ist abhängig von der Dauer des Bezugs von Leistungen nach § 43 SGB XI und bemisst sich an dem tatsächlichen Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Hierfür sind die pflegebedingten Aufwendungen und die Summe der Ausbildungsumlagen abzüglich des Leistungsbetrags nach § 43 Absatz 2 SGB XI maßgeblich. Hinsichtlich der Berechnung der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen für Teilzeiträume (z. B. Auszug, Tod, Heimwechsel im laufenden Kalendermonat) wird auf die Ausführungen zu § 43 SGB XI (vgl. Ziffer 6 zu § 43 SGB XI) verwiesen. Abhängig von dem ermittelten tatsächlichen Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zahlt die Pflegekasse den von der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI abhängigen prozentualen Leistungszuschlag.
Dies gilt auch für pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die bis zum 31. 12. 2021 aufgrund der Regelung nach § 141 Absatz 3 SGB XI einen Besitzstandsschutzbetrag erhalten haben. Da die Regelung des § 141 Absatz 3 SGB XI zum 31. 12. 2021 entfällt, findet diese bei der Ermittlung des Leistungszuschlages nach § 43c SGB XI folglich keine Berücksichtigung mehr.
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt seit dem 15. 6. 2021 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 74,28 EUR x 30,42 = 2 259,60 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage täglich 3,14 EUR + Ausbildungsumlage nach PflBG täglich 3,28 EUR) | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| Gesamtsumme | 2 454,90 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 1 262 EUR |
| Eigenanteil | 1 192,90 EUR |
| davon 50 v. H. | 596,45 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 15. 6. 2021 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Juni 2021 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31. 12. 2023 für insgesamt 31 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 1. 1. 2024 einen Leistungszuschlag in Höhe von 50 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt seit dem 27. 1. 2021 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 74,28 EUR x 30,42 = 2 259,60 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage täglich 3,14 EUR + Ausbildungsumlage nach PflBG täglich 3,28 EUR) | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| Gesamtsumme | 2 454,90 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 1 262 EUR |
| Eigenanteil | 1 192,90 EUR |
| davon 75 v. H. | 894,68 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 27. 1. 2021 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Januar 2021 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31. 12. 2023 für insgesamt 36 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 1. 1. 2024 einen Leistungszuschlag in Höhe von 75 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Beispiel 3:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt seit 15. 10. 2016 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 141 Absatz 3 SGB XI zahlt die Pflegekasse einen monatlichen Besitzstandsschutzbetrag in Höhe von 85,50 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 75,30 EUR x 30,42 = 2 290,63 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage täglich 3,14 EUR + Ausbildungsumlage nach PflBG täglich 3,28 EUR) | 6,42 EUR x 30,42 = 195,30 EUR |
| Gesamtsumme | 2 485,93 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 1 775 EUR |
| Eigenanteil | 710,93 EUR |
| davon 75 v. H. | 533,20 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 15. 10. 2016 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Der Monat Oktober 2016 wird als voller Kalendermonat für die Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI berücksichtigt. Da die pflegebedürftige Person bis zum 31. 12. 2021 für insgesamt 63 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen hat, erhält sie ab 1. 1. 2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 70 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Durch den Wegfall des Besitzstandsschutzes nach § 141 Absatz 3 SGB XI findet der von der Pflegekasse bis zum 31. 12. 2021 zu zahlende Besitzstandsschutzbetrag keine Berücksichtigung bei der Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags nach § 43c SGB XI. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Ab 1. 1. 2024 erhöht sich der Leistungszuschlag auf 75 v. H.
(2) Sofern der monatliche Pauschbetrag nach § 43 Absatz 2 SGB XI höher ist als die Summe der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen und der pflegebedürftigen Person kein von ihr zu zahlender Eigenanteil entsteht, zahlt die Pflegekasse keinen Leistungszuschlag. Die Pflegekasse übernimmt in Höhe des Differenzbetrags zwischen der Höhe des monatlichen Pauschbetrags und der Summe der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (§ 43 Absatz 3 Satz 3 SGB XI).
Beispiel 4:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt seit dem 1. 4. 2023 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| Pflegebedingte Aufwendungen | 50,50 EUR x 30,42 = 1 536,21 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage 2,50 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach PflBG 3,10 EUR täglich) | 5,60 EUR x 30,42 = 170,35 EUR |
| Gesamtsumme | 1 706,56 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 1. 4. 2023 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Bis zum 31. 12. 2023 hat sie für insgesamt 9 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI bezogen. Dem Grunde nach wäre somit ab 1. 1. 2024 ein Leistungszuschlag in Höhe von 15 v. H. zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zu zahlen.
Da der monatliche Pauschbetrag nach § 43 Absatz 2 SGB XI jedoch höher ist (1 775 EUR) als die Summe der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen verbleibt kein von der pflegebedürftigen Person zu tragender Eigenanteil.
Demzufolge zahlt die Pflegekasse keinen Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Der verbleibende Pauschbetrag in Höhe von 68,44 EUR (1 775 EUR - 1 706,56 EUR) wird für die Kosten der Unterkunft und Verpflegung verwendet, sodass sich die von der pflegebedürftigen Person zu tragenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten entsprechend reduzieren.
(3) Durch eine Höherstufung erhöhen sich die pflegebedingten Aufwendungen und damit der von der pflegebedürftigen Person zu zahlende Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen. Erfolgt der Wechsel in einen höheren Pflegegrad, zahlt die Pflegekasse den Pauschbetrag des höheren Pflegegrades für den gesamten Monat (vgl. Ziffer 9 zu § 43 SGB XI). Das macht in der Regel für diesen Monat eine Neuberechnung des Leistungszuschlags erforderlich.
Beispiel 5:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 lebt seit 1. 2. 2022 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Aufgrund eines Höherstufungsantrags wird sie ab 14. 5. 2024 in den Pflegegrad 3 eingestuft.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags
| vom 1. 5. 2024 bis 13. 5. 2024 Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2 | 50,50 EUR x 13 = 656,50 EUR |
| vom 14. 5. 2024 bis 31. 5. 2024 Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3 | 60 EUR x 18 =1 080 EUR |
| Gesamtsumme pflegebedingte Aufwendungen | 1 736,60 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage 2,50 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach PflBG 3,10 EUR täglich) | 5,60 EUR x 30,42 = 170,35 EUR |
| Gesamtsumme | 1 906,85 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 1 262 EUR |
| Eigenanteil | 644,85 EUR |
| davon 50 v. H. | 322,43 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 1. 2. 2022 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Bis zum 31. 1. 2024 bezog sie für insgesamt 24 Kalendermonate Leistungen. Mit Beginn des 25. Kalendermonats (1. 2. 2024) erhält sie einen Leistungszuschlag in Höhe von 50 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen.
Im Monat April 2024 übernimmt die Pflegekasse nach dem Pflegegrad 2 für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 770 EUR (50,50 EUR x 30,42 = 1 536,21 EUR + 170,35 EUR = 1 706,56 EUR).
Da die Pflegekasse für den Monat Mai 2024 den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 1 262 EUR. Zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlende Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen erhält sie einen Leistungszuschlag in Höhe von 50 v. H.
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
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