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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 43c SGB XI Ziff. 6. RS 2023/06
§ 43c SGB XI Ziff. 6. RS 2023/06, Berechnung der Höhe des Leistungszuschlags bei Heimwechsel im laufenden Monat
In Fällen, in denen pflegebedürftige Personen im Laufe des Monats die (bisherige) vollstationäre Pflegeeinrichtung wechseln, wird der Leistungszuschlag sowohl an die bisherige als auch an die neue vollstationäre Pflegeeinrichtung gezahlt. Für die Höhe des Leistungszuschlags sind die tatsächlichen Kalendertage des Kalendermonats, in dem der Heimwechsel erfolgt, in der jeweiligen vollstationären Pflegeeinrichtung maßgeblich (vgl. Ziffer 7 zu § 43 SGB XI).
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 lebt seit 1. 3. 2022 in der vollstationären Pflegeeinrichtung A. Sie zieht am 15. 5. 2024 in die Pflegeeinrichtung B.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags in der vollstationären Pflegeeinrichtung A
| Pflegebedingte Aufwendungen | 74,28 EUR x 14 = 1 039,92 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage 4,75 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach PflBG 4,80 EUR täglich) | 9,55 EUR x 14 = 133,70 EUR |
| Gesamtsumme | 1 173,62 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 770 EUR |
| Eigenanteil | 403,62 EUR |
| davon 50 v. H. | 201,81 EUR |
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags in der vollstationären Pflegeeinrichtung B
| Pflegebedingte Aufwendungen | 82,90 EUR x 17 = 1 409,30 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage 5,23 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach PflBG 3,85 EUR täglich) | 9,08 EUR x 17 = 154,36 EUR |
| Gesamtsumme | 1 563,66 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 0 EUR |
| Eigenanteil | 1 563,66 EUR |
| davon 50 v. H. | 781,83 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 1. 3. 2022 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Bis zum 28. 2. 2024 bezog sie für insgesamt 24 Kalendermonate Leistungen. Mit Beginn des 25. Kalendermonats (1. 3. 2024) erhält sie einen Leistungszuschlag in Höhe von 50 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen.
Die Pflegekasse zahlt im Mai 2024 an die vollstationäre Pflegeeinrichtung A neben dem Pauschbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 770 EUR einen Leistungszuschlag in Höhe von 201,81 EUR zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlenden Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen.
Da die pflegebedingten Aufwendungen der vollstationären Pflegeeinrichtung A den monatlichen Pauschbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen im Mai 2024 bereits übersteigen, kann keine Zahlung für die pflegebedingten Aufwendungen mehr an die vollstationäre Pflegeeinrichtung B erfolgen. Es wird jedoch ein Leistungszuschlag in Höhe von 781,83 EUR zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlenden Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen gezahlt.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt seit 1. 8. 2023 in der vollstationären Pflegeeinrichtung A. Sie zieht am 7. 1. 2024 in die Pflegeeinrichtung B.
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags in der vollstationären Pflegeeinrichtung A
| Pflegebedingte Aufwendungen | 76,04 EUR x 6 = 456,24 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage 3,20 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach PflBG 2,61 EUR täglich) | 5,81 EUR x 6 = 34,86 EUR |
| Gesamtsumme | 491,10 EUR |
| abzüglich Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI | 1 262 EUR |
| Eigenanteil | 0 EUR |
Ermittlung Höhe des Leistungszuschlags in der vollstationären Pflegeeinrichtung B
| Pflegebedingte Aufwendungen | 68,68 EUR x 25 = 1 717 EUR |
| Ausbildungsumlagen (Ausbildungsumlage 3 EUR täglich + Ausbildungsumlage nach PflBG 2,14 EUR täglich) | 5,14 EUR x 25 = 128,50 EUR |
| Gesamtsumme | 1 845,50 EUR |
| abzüglich verbleibender Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI (1 262 EUR - 491,10 EUR) | 770,90 EUR |
| Eigenanteil | 1 074,60 EUR |
| davon 15 v. H. | 161,19 EUR |
Ergebnis:
Die pflegebedürftige Person bezieht seit 1. 8. 2023 Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Im Januar 2024 bezog sie für insgesamt 6 Kalendermonate Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Sie erhält somit einen Leistungszuschlag in Höhe von 15 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen (vgl. § 43 SGB XI Ziffer 6).
Die Pflegekasse zahlt im Januar 2024 an die vollstationäre Pflegeeinrichtung A den Pauschbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 491,10 EUR. Da der Pauschbetrag höher ist als die pflegebedingten Aufwendungen hat die pflegebedürftige Person keinen Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen zu zahlen. Insofern hat die Pflegekasse auch keinen Leistungszuschlag an die vollstationäre Pflegeeinrichtung A zu zahlen.
Da die pflegebedingten Aufwendungen der vollstationären Pflegeeinrichtung A den monatlichen Pauschbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen im Januar 2024 nicht übersteigen, kann der noch verbleibende Pauschbetrag in Höhe von 770,90 EUR für die pflegebedingten Aufwendungen an Einrichtung B gezahlt werden.
Es wird jedoch ein Leistungszuschlag in Höhe von 161,19 EUR zu dem von der pflegebedürftigen Person zu zahlenden Eigenanteil für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Ausbildungsumlagen gezahlt. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind von der pflegebedürftigen Person selbst zu tragen (vgl. § 43 SGB XI Ziffer 6).
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