Ziff. A.II.2. RS 2019/12, Personenkreis und Voraussetzungen

(1) Versicherungsfrei nach § 6 Absatz 3 SGB V sind Rentner oder Rentenantragsteller, die die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 11 bis 12 SGB V erfüllen, wenn und solange sie zu den in § 6 Absatz 1 Nummer 1 und 2 sowie 4 bis 8 SGB V genannten versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen gehören.

(2) Dies sind insbesondere die nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 SGB V versicherungsfreien Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet. Hierbei wird zwischen der "allgemeinen" Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 6 SGB V und der "besonderen" Jahresarbeitsentgeltgrenze für Beschäftigte, die am 31. 12. 2002 versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren (§ 6 Absatz 7 SGB V), unterschieden.

(3) Als weitere versicherungsfreie Personengruppen sind Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit, Berufssoldaten, "sonstige Beschäftigte" und Personen mit Anspruch auf Ruhegehalt (Pensionäre) oder ähnliche Bezüge, die Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, zu nennen (§ 6 Absatz 1 Nummer 2 und 6 SGB V).

(4) Nach § 5 Absatz 1 Nummer 11 SGB V versicherungspflichtige Hinterbliebene von Beamten, den vorgenannten beamtenähnlichen Personen und Pensionären, die einen Rentenanspruch haben, sind nach der Sonderregelung des § 6 Absatz 2 SGB V dann versicherungsfrei, wenn sie den Rentenanspruch nur von dem Verstorbenen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, und zwar unabhängig davon, ob die Vorversicherungszeit für die Versicherungspflicht in der KVdR mit der eigenen Versicherungszeit oder mit der Versicherungszeit des Verstorbenen erfüllt ist. Beziehen sie eine Rente aus eigener Rentenversicherung oder haben sie eine solche beantragt, kommt Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 2 SGB V für sie nicht in Betracht; ggf. können aber die Voraussetzungen für eine Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 3 SGB V in Verbindung mit anderen Tatbeständen des § 6 Absatz 1 SGB V gegeben sein. Die zum 1. 1. 2017 eingeführte Versicherungspflicht für Waisenrentner nach § 5 Absatz 1 Nummer 11b Buchstabe a SGB V wird von der Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 2 SGB V nicht erfasst.

(5) Bei Personen, die am 31. 12. 1988 bereits Rente bezogen und bei denen ein Tatbestand nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 oder 4 bis 8 SGB V hinzutritt, sind die Übergangsregelungen des Artikels 56 Absatz 2 und 3 GRG zu beachten (A.I.1.2).

(6) Durch § 6 Absatz 3a Sätze 1 bis 3 SGB V wird Personen, die nach dem 55. Lebensjahr versicherungspflichtig werden, der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt, wenn sie unmittelbar zuvor keinen ausreichenden Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen können. Hiervon sind generell Personen, die nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V versicherungspflichtig werden, ausgenommen (§ 6 Absatz 3a Satz 4 SGB V).

(7) Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 3a Sätze 1 bis 3 SGB V tritt kraft Gesetzes ein, wenn in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Versicherungspflicht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz (Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung, Familienversicherung) bestand. Zeiten der "Nichtversicherung" in der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb des 5-Jahreszeitraums führen aber nicht generell zur Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 3a SGB V bei Begründung eines Versicherungspflichttatbestandes. Weitere Voraussetzung ist, dass die Person in dem Zeitraum mindestens die Hälfte dieser Zeit (2 Jahre und 6 Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen § 5 Absatz 5 SGB V (Ausübung einer hauptberuflich selbständigen Tätigkeit) nicht versicherungspflichtig war oder mit einer Person verheiratet war, die diese Voraussetzung erfüllt.

(8) Die Regelung des § 6 Absatz 3a SGB V kann nach ihrem Sinn und Zweck jedoch nicht nur gelten, solange die betroffene Person im Erwerbsleben steht, sondern muss auch dann zur Anwendung kommen, wenn die Person aus dem Erwerbsleben ausgeschieden ist. Für den letzteren Fall gilt Folgendes: Bei Personen, die wegen Erreichens der für einen Rentenbezug vorgesehenen Altersgrenzen oder einer dauerhaften vollen Erwerbsminderung oder dauerhafter Aufgabe der selbständigen Tätigkeit bereits aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind, ist die weitere Voraussetzung des § 6 Absatz 3a Satz 2 SGB V (mindestens die Hälfte des 5-Jahres-Zeitraums versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbständig erwerbstätig) dann erfüllt, wenn die Person diese Voraussetzung zum Zeitpunkt ihres Ausscheidens aus dem Erwerbsleben erfüllt hat. Sofern dies der Fall ist, führt die Erfüllung eines Versicherungspflichttatbestandes (z. B. die Aufnahme einer mehr als geringfügigen Beschäftigung oder der Antrag auf Hinterbliebenenrente bei Erfüllung der Voraussetzungen für die KVdR in der Person des Verstorbenen) nicht zur Versicherungspflicht. Der 5-Jahres-Zeitraum des § 6 Absatz 3a Satz 1 SGB V wird dadurch nicht berührt und geht auch in diesen Fällen dem Eintritt der Versicherungspflicht unmittelbar voran. D. h., der Verlauf der 5-Jahresfristen für die Prüfung nach § 6 Absatz 3a Satz 1 SGB V einerseits und für die Prüfung nach § 6 Absatz 3a Satz 2 SGB V andererseits fallen dann auseinander.

(9) Im Übrigen tritt Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 3a SGB V unter den beschriebenen Voraussetzungen selbst dann ein, wenn die für die Versicherungspflicht in der KVdR erforderliche Vorversicherungszeit durch die Anrechnung von 3 Jahren für jedes Kind erfolgt ist. Der Umstand, dass die Person in den letzten 5 Jahren vor Beginn der grundsätzlich eintretenden Versicherungspflicht nicht gesetzlich krankenversichert war, wird durch die anrechenbaren Zeiten für jedes Kind nicht ausgehebelt.

(10) Wegen der Vorbehaltsklausel in § 20 Absatz 1 Satz 1 SGB XI wirkt sich die Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 3a SGB V auch auf die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus.

(11) Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die am Tag des Inkrafttretens des § 6 Absatz 3a SGB V am 1. 7. 2000 bereits 55 Jahre alt und versicherungspflichtig waren, bleiben weiterhin versicherungspflichtig.

(12) Personen, die von der Versicherungspflicht nach dem KVLG 1989 befreit sind, bleiben auch in der KVdR versicherungsfrei.