Ziff. A.2.3. RS 2023/04, Personenkreis nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b SGB V

(1) Nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b SGB V sind Personen versicherungspflichtig, die

• - keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (vgl. Abschnitt A.2.4) und
• - bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in § 5 Absatz 5 SGB V oder den in § 6 Absatz 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Wegen der allgemeinen Pflicht zur Versicherung in Deutschland in der GKV oder PKV sind von dieser Regelung im Wesentlichen Personen erfasst, die ihren Wohnsitz erstmals nach Deutschland verlegen und keinen Zugang zur GKV aufgrund anderweitiger Tatbestände haben, die zu einer Pflicht- bzw. einer Familienversicherung führen oder zu einer freiwilligen Versicherung berechtigen.

(3) Auf der Grundlage des Artikels 5 Buchstabe b VO (EG) 883/04 bzw. Artikels KSS.6 Abkommen über Handel und Zusammenarbeit ist sowohl eine gesetzliche als auch eine private Krankenversicherung in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR, in der Schweiz oder im Vereinigten Königreich einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung in Deutschland gleichzustellen. Dies führt im Ergebnis dazu, dass sich die Prüfung der Auffang-Versicherungspflicht in der GKV bei einer Wohnsitzverlegung nach Deutschland aus diesen Staaten in der Regel nach der Alternative a innerhalb des § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V richtet. Dies gilt aufgrund von entsprechenden Regelungen in den jeweiligen Abkommen auch im Falle einer Wohnsitzverlegung nach Deutschland aus der Türkei, Nordmazedonien und Tunesien. Die Alternative b dürfte — wenn überhaupt — nur in Ausnahmefällen ausschlaggebend sein.

(4) Im Zusammenhang mit der Begründung einer Pflichtversicherung nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b SGB V sind bei Ausländern ferner die Zusatzregelungen des § 5 Absatz 11 SGB V zu beachten (vgl. Abschnitt A.2.5).

(5) Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall, für die in der Vergangenheit keine Krankenversicherung bestanden hat, werden vom Grundsatz her der GKV zugeordnet. Eine Ausnahme hiervon (§ 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b Satzteil 2 SGB V: "es sei denn, dass ...") ist für Personengruppen vorgesehen, die nach ihrem beruflichen Status der PKV zuzuordnen sind. Es handelt sich um hauptberuflich selbständig Erwerbstätige bzw. um die versicherungsfreien Personen im Sinne von § 6 Absatz 1 oder 2 SGB V.

(6) Der Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b Satzteil 2 SGB V orientiert sich damit an der Stellung im Erwerbsleben. Hierbei ist bei Personen, die in der Vergangenheit ungeachtet ihres ständigen Wohnsitzes in Deutschland ausnahmsweise weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, auf die Berufstätigkeit zum Zeitpunkt des Beginns der zu prüfenden Versicherungspflicht abzustellen. Die Versicherungspflicht ist daher nicht ausgeschlossen, wenn die bisher in Deutschland nicht versicherte Person zwar während ihres bisherigen Erwerbslebens zuletzt entweder eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit ausgeübt oder zu den versicherungsfreien Personen im Sinne von § 6 Absatz 1 oder 2 SGB V gehört hat, zum Zeitpunkt des Beginns der Auffang-Versicherungspflicht jedoch keiner Tätigkeit mehr nachgeht. Wird eine Berufstätigkeit nicht mehr ausgeübt, so ist nicht zu prüfen, welchen Beruf der Versicherte während seines Erwerbslebens ausgeübt hat.

(7) Dagegen richtet sich die Beurteilung anhand der Stellung im Erwerbsleben bei den Personen, die ihren Wohnsitz erstmalig nach Deutschland verlegen, an der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit im Ausland. Wurde zuletzt vor Verlegung des Wohnsitzes im Ausland eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit oder eine Tätigkeit im Sinne von § 6 Absatz 1 und 2 SGB V ausgeübt, ist eine Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b SGB V ausgeschlossen. Gleiches gilt für Personen, die bereits aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind, aber davor eine berufliche Tätigkeit ausgeübt haben, die sie den in § 5 Absatz 5 oder § 6 Absatz 1 und 2 SGB V genannten Personen zuordnet.