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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 37 SGB V Ziff. 4. RS 2003/03
§ 37 SGB V Ziff. 4. RS 2003/03, Zuzahlungen
(1) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der häuslichen Krankenpflege eine Zuzahlung in Höhe von 10 % sowie 10 EUR je Verordnung zu leisten.
(2) Die Verordnungsgebühr für die häusliche Krankenpflege in Höhe von 10 EUR je Verordnung — auch ergänzende Verordnungen und jede Folgeverordnung — werden bei Leistungsinanspruchnahme durch die genehmigende Krankenkasse erhoben.
(3) Die prozentualen Zuzahlungsbeträge für die ersten 28 Kalendertage pro Kalenderjahr der Leistungsinanspruchnahme werden ebenfalls durch die zuständige Krankenkasse erhoben. Diese Zuzahlungsbeträge errechnen sich aus den pro Leistungsinanspruchnahme entstehenden Kosten (Kosten für die erbrachte häusliche Krankenpflege pro Tag). Sofern sich pauschale Vergütungsbestandteile auf mehrere Kalendertage beziehen, werden diese dem ersten Tag der Leistungsinanspruchnahme zugerechnet. Die Höhe der prozentualen Zuzahlung pro Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme wird rückwirkend aus der Rechnung des Pflegedienstes ermittelt.
(4) Die jeweiligen Beträge werden dem Versicherten in Rechnung gestellt.
(5) Soweit die Leistungsinanspruchnahme keine 28 Tage dauerte, ist bei einer weiteren Leistungsinanspruchnahme im selben Kalenderjahr die Zuzahlung für soviele Kalendertage zu leisten, wie an der Gesamtfrist noch fehlen. Bei Jahreswechsel beginnt die prozentuale Zuzahlung bei über den Jahreswechsel genehmigten Verordnungen ebenfalls am ersten Tag der Leistungserbringung der häuslichen Krankenpflege des neuen Jahres.
(6) Wird häusliche Pflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich, so sind keine Zuzahlungen von den Versicherten zu erbringen, da § 198 RVO nicht dahingehend ergänzt wurde, dass § 37 Absatz 5 SGB V entsprechend anzuwenden ist.
Beispiel:
Die Krankenkasse genehmigt den vom Vertragsarzt am 9. 3. 2004 verordneten 4-mal wöchentlichen Verbandswechsel für den Zeitraum vom 9. 3. 2004 bis 26. 3. 2004. Die Vergütung für die Einzelleistung "Verband anlegen oder wechseln" beträgt 3 EUR plus 2,50 EUR für eine Hausbesuchspauschale. Nach Vorlage der Rechnung des Pflegedienstes berechnet die Krankenkasse dem Versicherten 10 EUR für die Verordnung plus 10 % als Zuzahlung für die Kosten der häuslichen Krankenpflege von 66 EUR (12 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme x 5,50 EUR). Somit hat der Versicherte eine Zuzahlung von insgesamt 16,60 EUR zu leisten.
Die Krankenkasse genehmigt die am 29. 3. 2004 vom Vertragsarzt ausgestellte Folgeverordnung, wonach weiterhin 4-mal wöchentlich ein Verbandwechsel für den Zeitraum vom 29. 3. 2004 bis 9. 4. 2004 durchzuführen ist. Die Krankenkasse berechnet dem Versicherten 10 EUR für die Verordnung plus 10 % als Zuzahlung für die Kosten der häuslichen Krankenpflege von 44 EUR (8 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme x 5,50 EUR). Somit hat der Versicherte eine Zuzahlung von insgesamt 14,40 EUR zu leisten.
Die Krankenkasse genehmigt die am 4. 5. 2004 vom Vertragsarzt verordneten subcutanen Insulininjektionen und Blutzuckermessungen 2-mal täglich für den Zeitraum vom 4. 5. 2004 bis 25. 5. 2004. Die Vergütung für die Einzelleistung "subcutane Insulininjektion" beträgt 2,50 EUR, für die "Blutzuckermessung" 1,50 EUR plus 2,50 EUR für eine Hausbesuchspauschale. Da der Versicherte bereits für 20 Kalendertage Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch genommen hat, berechnet die Krankenkasse dem Versicherten 10 EUR für die Verordnung plus 10 % als Zuzahlung für die Kosten der häuslichen Krankenpflege von 104 EUR (8 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme täglich 2 x 6,50 EUR). Somit hat der Versicherte eine Zuzahlung von insgesamt 20,40 EUR zu leisten.
Die Krankenkasse genehmigt die am 30. 12. 2004 vom Vertragsarzt ausgestellte Verordnung, wonach 2-mal täglich subcutane Insulininjektion und Blutzuckermessung für den Zeitraum vom 31. 12. 2004 bis 23. 1. 2005 durchzuführen sind. Die Krankenkasse berechnet dem Versicherten 10 EUR für die Verordnung, aber für den 31. 12. 2004 keine Zuzahlung, da bereits für 28 Kalendertage eine Zuzahlung geleistet wurde. Da die Leistungsinanspruchnahme über den 31. 12. 2004 hinausgeht, ist für 2005 eine Zuzahlung von 10 % für die Kosten der häuslichen Krankenpflege von 299 EUR (23 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme einschl. Hausbesuchspauschale 2 x täglich 6,50 EUR) zu erheben. Somit hat der Versicherte für diese Verordnung eine Zuzahlung von insgesamt 39,90 EUR zu leisten. Sofern im Jahr 2005 von dem Vertragsarzt nochmals häusliche Krankenpflege verordnet wird, muss der Versicherte noch für insgesamt 5 Kalendertage eine Zuzahlung von 10 % leisten sowie 10 EUR für jede neue Verordnung.
(7) Die prozentuale Zuzahlung ist auch bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu entrichten, die durch selbstbeschaffte Kräfte des Versicherten erbracht wird. Hier behält die Krankenkasse 10 % der für die Leistungserbringung erstatteten Kosten sowie 10 EUR für die Verordnung ein. Die Begrenzung auf 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme gilt analog.
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