Ziff. 2.2.2.2.7. RS 2022/06, Umstände außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten

(1) In Fällen, in denen die rechtzeitige weitere ärztliche Feststellung durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die nicht dem Verantwortungsbereich der Versicherten zuzurechnen sind, z. B. einem Verkehrsunfall auf dem Weg zum Arzt mit nachfolgender Krankenhauseinlieferung, kann die unterbliebene ärztliche Feststellung ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden, um eine Anerkennung einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit zu begründen.

(2) Das BSG hat mit Urteil vom 11. 5. 2017 — B 3 KR 22/15 R — die bisher anerkannten engen Ausnahmefälle, in denen die ärztliche Feststellung oder die Meldung der AU durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind, erweitert. So steht dem Krankengeldanspruch Versicherter eine nachträglich erfolgte ärztliche AU-Feststellung nicht entgegen, wenn der Versicherte

• 1. alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt bzw. Ärztin persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um
  • - die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen, und
  • - dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krankengeldanspruch erfolgt ist (siehe 2.2.2.2),
• 2. an der Wahrung der Krankengeldansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung von Vertragsärzten gehindert wurde (z. B. eine irrtümlich nicht erstellte AU-Bescheinigung), und
• 3. er — zusätzlich — seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Absatz 1 Nummer 5 SGB V, nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht (siehe 6.4).

(3) Unter diesen engen Voraussetzungen kann die ärztliche (auch nichtmedizinische) Fehlbeurteilung nicht den Versicherten zugerechnet werden, und sie können daher ausnahmsweise rückwirkend Krankengeld beanspruchen.

(4) Mit Urteil vom 26. 3. 2020 — B 3 KJR 9/19 R — hat das BSG die vorhergehende Rechtsprechung weiter fortentwickelt und dahingehend konkretisiert, dass es einem "rechtzeitig" erfolgten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gleichsteht, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat und rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen versucht hat, eine ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erhalten, und es zum persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt aus dem Vertragsarzt und der Krankenkasse zurechenbaren Gründen erst verspätet, aber nach Wegfall dieser Gründe gekommen ist.

(5) Das sei insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen die Gründe für das nicht rechtzeitige Zustandekommen einer ärztlichen Folge-AU-Feststellung in der Sphäre des Vertragsarztes und nicht in derjenigen des Versicherten liegen. Dies ist typischerweise zu bejahen bei einer auf Wunsch des Vertragsarztes bzw. seines von ihm angeleiteten Praxispersonals erfolgten Verschiebung des vereinbarten rechtzeitigen Arzttermins in der (naheliegenden) Vorstellung, ein späterer Termin sei für den Versicherten leistungsrechtlich unschädlich, weil nach der AU-RL des G-BA auch die begrenzte rückwirkende ärztliche AU-Feststellung statthaft sei.

(6) Mit Urteil vom 21. 9. 2023 — B 3 KR 11/22 R — hat das BSG seine vorhergehende Rechtsprechung nochmals ergänzt und entschieden, dass ein Versicherter seinen Anspruch auf weiteres Krankengeld durch rechtzeitiges Tätigwerden grundsätzlich auch dann wahrt, wenn er ohne zuvor vereinbarten Termin am ersten Tag nach einer zuvor festgestellten Arbeitsunfähigkeit die Praxis des behandelnden Arztes zu üblicher Öffnungszeit persönlich aufsucht, um wegen derselben Krankheit eine Arbeitsunfähigkeits-Folgefeststellung zu erlangen.