Ziff. 7.2. RS 2024/06, Digitale Gesundheitsanwendungen im Rahmen von Kostenerstattung

(1) Eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip ist lediglich dann vorgesehen, wenn eine Übertragung oder Abgabe nach § 33a Absatz 3 Satz 1 SGB V — also mittels elektronischer Übertragung über öffentlich zugängliche Netze oder auf maschinell lesbaren Datenträgern — durch die Hersteller nicht möglich ist. In diesen Fällen können digitale Gesundheitsanwendungen über öffentlich zugängliche digitale Vertriebsplattformen (z. B. als Download im "App-Store") zur Verfügung gestellt werden. Sollten den Versicherten hierdurch Kosten entstehen, hat die Krankenkasse dem oder der Versicherten in diesen Fällen die tatsächlichen Kosten bis zur Höhe der Vergütungsbeträge nach § 134 SGB V zu erstatten (vgl. § 33a Absatz 3 Satz 2 SGB V).

(2) Eine Bereitstellung von Gesundheitsanwendungen über digitale Betriebsplattformen Dritter, die ggf. zu höheren Kosten führen kann, soll laut Gesetzgeber auf Ausnahmen beschränkt bleiben und nur dann greifen, wenn die Zurverfügungstellung durch Hersteller aus tatsächlichen oder rechtlichen Gründen nicht möglich ist oder nur mit unverhältnismäßig hohem Aufwand zu bewerkstelligen wäre.

(3) Rechtsgrundlage für die Kostenerstattung in den beschriebenen Fällen bildet § 33a Absatz 3 Satz 2 2. Halbsatz SGB V. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht, sofern die Leistungsvoraussetzungen für die digitale Gesundheitsanwendung erfüllt sind und es sich um die im Gesetz beschriebene Ausnahme handelt, in der der Hersteller die Anwendung nur — kostenpflichtig — über digitale Betriebsplattformen Dritter zur Verfügung stellen kann. Die Krankenkasse erstattet dem oder der Versicherten gegen Vorlage der Rechnung die tatsächlichen für die digitale Gesundheitsanwendung entstandenen Kosten, maximal bis zur Höhe der Vergütungsbeträge nach § 134 SGB V. Dabei ist zu beachten, dass — wie unter Abschnitt 6.2 beschrieben — die Vergütungsbeträge nach § 134 SGB V grundsätzlich erst ab dem 2. Jahr nach Aufnahme in das DiGA-Verzeichnis gelten.

(4) Sofern Versicherte einen Kostenerstattungsantrag für digitale Gesundheitsanwendungen innerhalb des 1. Jahres nach ihrer Aufnahme in das DiGA-Verzeichnis stellen, ist die Erstattung grundsätzlich nach dem herstellerseitig festgelegten Abgabepreis vorzunehmen, es sei denn für die digitale Gesundheitsanwendung gilt ein niedrigerer Höchstbetrag. Die Höhe der Erstattung richtet sich nach dem Zeitpunkt der Inanspruchnahme der digitalen Gesundheitsanwendung (Einlösung des Freischaltcodes/Rezeptcodes).

(5) Zusätzliche Kosten, die ggf. dadurch anfallen, dass die Anwendung durch eine digitale Vertriebsplattform Dritter (z. B. "App-Store") zur Verfügung gestellt wird, sind ebenfalls von der Krankenkasse an den Versicherten oder die Versicherte zu erstatten.