§ 106b SGB V, Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

§ 106b eingefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

(1) 1 Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen wird ab dem 1. 1. 2017 anhand von Vereinbarungen geprüft, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zu treffen sind. 2 Auf Grundlage dieser Vereinbarungen können Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Absatz 3 festgelegt werden. 3 In den Vereinbarungen müssen Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein. 4 Die Vereinbarungen nach Satz 1 gelten für Leistungen, die ab dem 1. 1. 2017 verordnet werden.

(1a) 1 Bei Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe gilt eine angemessene Überschreitung der Menge gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen grundsätzlich nicht als unwirtschaftlich. 2 Bei Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe in den Impfsaisons 2020/2021 bis 2022/2023 gilt eine Überschreitung der Menge von bis zu 30 % gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen nicht als unwirtschaftlich. 3 Das Nähere ist in den Vereinbarungen nach Absatz 1 Satz 1 zu regeln.

Absatz 1a eingefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Satz 2 eingefügt durch G vom 19. 5. 2020 (BGBl. I S. 1018), bisheriger Satz 2 wurde Satz 3. Satz 2 geändert durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754) und G vom 7. 11. 2022 (BGBl. I S. 1990).

(1b) Muss für ein Arzneimittel aufgrund eines Arzneimittelrückrufs oder einer von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit erneut ein Arzneimittel verordnet werden, ist die erneute Verordnung des Arzneimittels oder eines vergleichbaren Arzneimittels bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen.

Absatz 1b eingefügt durch G vom 9. 8. 2019 (BGBl. I S. 1202 in Verb. mit BGBl. I 2020 S. 318).

(1c) Die Verordnung eines Arzneimittels, das zum Zeitpunkt der Verordnung auf der nach § 129 Absatz 2b Satz 1 erstellten Liste geführt wird, gilt als nicht unwirtschaftlich.

Absatz 1c eingefügt durch G vom 12. 12. 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 359) (16. 12. 2023).

(2) 1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren einheitliche Rahmenvorgaben für die Prüfungen nach Absatz 1. 2 Darin ist insbesondere festzulegen, in welchem Umfang Wirtschaftlichkeitsprüfungen mindestens durchgeführt werden sollen. 3 Festzulegen ist auch ein Verfahren, das sicherstellt, dass individuelle Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen und Ärzte der Festsetzung einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit vorgehen; dies gilt nicht für Einzelfallprüfungen. 4 Die Vereinbarungspartner nach Satz 1 legen zudem besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln fest, die bei den Prüfungen nach Absatz 1 anzuerkennen sind. 5 Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können darüber hinaus weitere anzuerkennende besondere Verordnungsbedarfe vereinbaren. 6 Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 erstmalig bis zum 31. 10. 2015 nicht zustande, entscheidet das zuständige Schiedsamt gemäß § 89.

Satz 6 geändert und Satz 7 gestrichen durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(2a) 1 Nachforderungen nach Absatz 1 Satz 2 sind auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung zu begrenzen. 2 Etwaige Einsparungen begründen keinen Anspruch zugunsten des verordnenden Arztes. 3 Das Nähere wird in den einheitlichen Rahmenvorgaben nach Absatz 2 vereinbart.

Absatz 2a eingefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(3) 1 Sofern Vereinbarungen nach Absatz 1 bis zum 31. 7. 2016 ganz oder teilweise nicht zustande kommen, wird der Vertragsinhalt durch das zuständige Schiedsamt gemäß § 89 festgesetzt. 2 Bis zu einer Vereinbarung nach Absatz 1 gelten die Regelungen in den §§ 84, 106, 296 und 297 in der am 31. 12. 2016 geltenden Fassung fort.

Satz 1 geändert und Satz 2 gestrichen durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646), bisheriger Satz 3 wurde Satz 2.

(4) Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen nicht:

• 1. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Absatz 1a;
• 2. Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Absatz 8 beigetreten ist; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge;

Nummer 2 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

• 3. Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 73 Absatz 2 Satz 1 Nummer 7;

Nummer 3 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

• 4. Verordnungen von Heilmitteln nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Nummer 4 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).

(5) § 130b Absatz 2 und § 130c Absatz 4 bleiben unberührt.