Die Beschwerde der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 15. Juni 2021 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

I. Die Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Versorgung mit Kunsttherapie als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei der beklagten Krankenkasse (KK) und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung ua ausgeführt, § 13 Abs 3a SGB V begründe keinen Sachleistungsanspruch, sondern sei lediglich auf Kostenerstattung gerichtet. Der Senat folge insoweit der geänderten Rspr des BSG (BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - BSGE 130, 219 = SozR 4-2500 § 13 Nr 52; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 6/19 R - und BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 13/19 R). Diese Auslegung folge aus Wortlaut, Gesetzeszweck und Gesetzessystematik und verstoße nicht gegen Verfassungsrecht. Insbesondere stehe der Auslegung nicht der allgemeine Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG entgegen. Naturalleistungen stünden allen Versicherten, unabhängig von ihren finanziellen Möglichkeiten, in gleichem Umfang zur Verfügung. Die in erster Linie zur Beschleunigung der Verwaltungsverfahren eingeführte Genehmigungsfiktion sei eine Ausnahme zum grundsätzlich geltenden Sachleistungsprinzip. Art 3 Abs 1 GG fordere keine allgemeine und umfassende Einräumung von über das allgemeine Leistungsrecht des SGB V hinausgehenden Sachleistungsansprüchen über Vorschriften, die der Verfahrensbeschleunigung dienten. Es bestehe auch kein Anspruch auf Versorgung mit der begehrten ambulanten Kunsttherapie nach materiellem Recht (§ 11 Abs 1 Nr 4 und § 27 Abs 1 SGB V). Es fehle bereits an der zur Qualitätssicherung erforderlichen Approbation der Therapeutin, zudem an einer anerkannten Behandlungsform (Urteil vom 15.6.2021).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II. Die Beschwerde, mit der die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) rügt, ist unbegründet.

1. Die Klägerin formuliert die Rechtsfrage:



"Begründet eine mit Ablauf der Frist eingetretene Genehmigungsfiktion einen Naturalleistungsanspruch der Versicherten, insbesondere unter Berücksichtigung von Art. 3 GG, auf die Versorgung mit einer Kunsttherapie als ambulante psychotherapeutische Maßnahme?"

Im Kern wendet sich die Klägerin damit gegen die (oben zitierte, geänderte) Rspr des BSG zum Ausschluss eines Sachleistungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V und verweist insbesondere auf kritische Stimmen in der Literatur.

Die damit aufgeworfene Rechtsfrage hat keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren.

Das BSG hat bereits entschieden, dass § 13 Abs 3a SGB V aufgrund Genehmigungsfiktion keinen Sachleistungsanspruch begründet und darin keine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes aus Art 3 Abs 1 GG liegt (vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - BSGE 130, 219 = SozR 4-2500 § 13 Nr 52; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 6/19 R - und BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 13/19 R). Dies verkennt auch die Klägerin nicht. Sie tritt dieser Rspr allerdings unter Hinweis auf kritische Literaturstimmen entgegen.

Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rspr in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32; BSG vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - juris RdNr 7). Erneute Klärungsbedürftigkeit ist darüber hinaus auch gegeben, wenn neue erhebliche Gesichtspunkte gegen die bisherige Rspr vorgebracht werden, die zu einer über die bisherige Erörterung hinausgehenden Betrachtung der aufgeworfenen Fragestellung führen können und die Möglichkeit einer anderweitigen Entscheidung nicht offensichtlich ausschließen (vgl BSG vom 30.9.1992 - 11 BAr 47/92 - SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2; BSG vom 11.2.2020 - B 10 EG 14/19 B - juris RdNr 6, jeweils mwN).

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Klägerin trägt zwar vor, die Abkehr von der bisherigen Rspr werde kritisch gesehen bzw für verfassungswidrig gehalten und benennt hierfür einige Literaturstellen. Die formulierte Rechtsfrage wird dadurch indes nicht erneut klärungsbedürftig. Dies ist nicht immer schon dann der Fall, wenn die höchstrichterliche Rspr insgesamt auf ein heterogenes Meinungsbild trifft, ihr teilweise zugestimmt wird, sie teilweise aber auch eine kritische Auseinandersetzung erfährt. Eine erneute Klärungsbedürftigkeit setzt in der Regel voraus, dass neue Gesichtspunkte vorgebracht werden, mit denen sich das BSG noch nicht hinreichend auseinandergesetzt hat. Hieran fehlt es.

Die geänderte BSG-Rspr zur Genehmigungsfiktion ist einerseits zT kritisch aufgenommen worden (vgl zB Lange, SuP 2020, 454; Schaumberg, SGb 2021, 169, 174 ff; Kellner, NJW 2020, 3272; Felix, SGb 2020, 517), hat andererseits aber auch Zustimmung (vgl Schüttler, jurisPR-MedizinR 10/2020 Anm 2; Lund, DVfR Forum A, A25-2021; Knispel, KrV 2021, 14 und NZS 2021, 222; Porten/Leitenmaier, WzS 2021, 25) oder eine neutrale Bewertung erfahren (vgl zB Klopstock, NZS 2020, 991). Teilweise werden noch weitergehende Einschränkungen gefordert (vgl zB Helbig, NZS 2021, 22, 26). Diese Literaturstellen setzen sich in unterschiedlicher Gewichtung mit verschiedenen Gesichtspunkten auseinander und bewegen sich damit im Rahmen eines üblichen wissenschaftlichen Diskurses über juristische Probleme und über Rechtsfragen. Dies führt jedenfalls dann nicht ohne Weiteres zu einer erneuten Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage, wenn sich das BSG in den angegriffenen Entscheidungen bereits umfassend mit der einschlägigen Problematik auseinandergesetzt und dabei insbesondere auch die in der Literatur diskutierten Gesichtspunkte berücksichtigt hat. So liegt der Fall hier. Insbesondere die von der Klägerin in ihrer Beschwerdebegründung insoweit aufgegriffenen Gesichtspunkte hat das BSG in den zitierten Entscheidungen bereits umfassend gewürdigt. So hat sich das BSG in den genannten Entscheidungen etwa bereits damit auseinandergesetzt, dass § 13 Abs 3a SGB V nach den einschlägigen Auslegungsmethoden die Beschränkung auf einen Kostenerstattungsanspruch zu entnehmen ist. Weiter hat es berücksichtigt, dass ein Anspruch voraussetzt, dass sich der Versicherte die Leistung - wie bei allen Kostenerstattungsansprüchen - zunächst selbst beschafft. Auch das Verhältnis der Selbstbeschaffung zum laufenden Verwaltungsverfahren hat das BSG hierbei beleuchtet.

2. Soweit die Klägerin die Beschwerde mit einem Grundrechtsverstoß begründet, stellt sie ebenfalls keine (erneut) klärungsbedürftige Rechtsfrage. Das BSG hat sich bereits umfassend mit der einschlägigen Problematik auseinandergesetzt und dabei insbesondere auch die von der Klägerin aufgeworfenen Gesichtspunkte berücksichtigt (vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - BSGE 130, 219 = SozR 4-2500 § 13 Nr 52; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 6/19 R - und BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 13/19 R). Danach verlangt der allgemeine Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG nicht, dass eine fingierte Genehmigung nach nicht fristgemäßer Entscheidung über einen Leistungsantrag einen Anspruch auf die beantragte Sachleistung zur Rechtsfolge haben muss, damit (auch) mittellose Versicherte sich Leistungen zulasten der GKV verschaffen können, auf die materiell-rechtlich nach dem Leistungsrecht des SGB V kein Anspruch besteht. Entscheidend ist vielmehr, dass alle Versicherten nach den maßgeblichen rechtlichen Grundsätzen gleichen Zugang zu den Sachleistungsansprüchen der GKV haben. Dass finanziell besser gestellte Versicherte sich eine (umstrittene) Leistung grundsätzlich einfacher auf ihre Kosten beschaffen können, war schon bisher auch bei der Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V (Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen bei Unaufschiebbarkeit und bei nach vorherigem Antrag zu Unrecht erfolgter Ablehnung) der Fall, ohne dass die Rspr des BSG dies verfassungsrechtlich beanstandet hätte. Die Vorleistungsobliegenheit und die dafür erforderliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ist unabhängig vom jeweiligen Rechtsgebiet sämtlichen Kostenerstattungsregelungen immanent (vgl hierzu im Einzelnen BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - BSGE 130, 219 = SozR 4-2500 § 13 Nr 52, RdNr 22 ff; vgl auch BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218 = SozR 4-2500 § 31 Nr 20, RdNr 38-39, dort zum vergleichbaren Verhältnis von Sachleistung und Eigenverantwortung nach § 2 Abs 1 Satz 1 SGB V). § 13 Abs 3a SGB V dient allein dazu, zugunsten aller sachleistungsberechtigten Versicherten die KKn zu veranlassen, schnell rechtmäßige Entscheidungen über die Leistungsanträge zu treffen. Soweit aufgrund der gesetzlichen Konstruktion KKn ausnahmsweise dennoch Kosten für von Versicherten nach Fristablauf selbst beschaffte Leistungen zu tragen haben, die die KKn innerhalb der Frist hätten rechtmäßig ablehnen können, kann sich aus Art 3 Abs 1 GG kein Anspruch auf rechtswidrige Sachleistungen nach Fristablauf ergeben.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.