§ 18a SGB XI Ziff. 5. RS 2024/08, Bedeutung des Gutachtens und Zustimmung der versicherten Person zu Empfehlungen zur weiteren Versorgung

Der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin bzw. der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter hat die antragstellende Person in der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a SGB XI, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 SGB V und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Aufgrund der besonderen Bedeutung ist das Gutachten daher der antragstellenden Person grundsätzlich mit der Zusendung des Bescheids der Pflegekasse zu übersenden. Dies darf jedoch nicht gegen den Wunsch der antragstellenden Person erfolgen, sodass die antragstellende Person in der Begutachtung vom MD oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin bzw. dem von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf ihr Widerspruchsrecht hinzuweisen ist. Dies umfasst auch den Hinweis auf eine Übersendung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt. In dem Formulargutachten ist zu erfassen, ob die antragstellende Person der Übersendung widerspricht.

Im Weiteren hat der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter die versicherte Person im Rahmen der Begutachtung zu befragen und im Formulargutachten zu dokumentieren, ob den empfohlenen Maßnahmen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung zugestimmt wird. Zudem wird bei der Begutachtung erfragt und im Formulargutachten dokumentiert, ob die antragstellende Person der Weiterleitung der Mitteilung über die empfohlenen Heilmittel an die behandelnde Ärztin bzw. an den behandelnden Arzt durch die Pflegekasse zustimmt.

Bei Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation hat der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter die Einwilligung der antragstellenden Person zur Weiterleitung der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung an die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt sowie an Angehörige der antragstellenden Person, Personen ihres Vertrauens oder an Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die antragstellende Person versorgen, einzuholen und im Formulargutachten zu dokumentieren. Dasselbe gilt im Hinblick auf die Weiterleitung der Information des zuständigen Rehabilitationsträgers über die Entscheidung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation durch die Pflegekasse an die genannten Personen bzw. Institutionen.