Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Ziff. II.1.1.5.3. RS 2016/09
Ziff. II.1.1.5.3. RS 2016/09, Besonderheiten bei internatsmäßiger Unterbringung
(1) Eine internatsmäßige Unterbringung des Pflegebedürftigen steht der Regelmäßigkeit der mindestens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens 2 Tage, umfassenden Pflege dann nicht entgegen, wenn der Pflegebedürftige immer am Wochenende in den häuslichen Bereich zurückkehrt und in dieser Zeit mindestens 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, gepflegt wird. An- und Abreisetage sind analog der Regelung im Leistungsrecht (§ 43a Satz 3 SGB XI) als volle Tage anzusetzen. Dies gilt auch, wenn der Mindestpflegeumfang bei einer Additionspflege nur durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erreicht wird.
Beispiel 1
Der tägliche Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen, der internatsmäßig untergebracht ist und in der Regel jedes Wochenende in den häuslichen Bereich heimkehrt, liegt bei 6 Stunden. Die Pflege wird jeweils am Wochenende (Freitag bis Sonntag) von einer Pflegeperson im Umfang von 18 Stunden ausgeübt.
Die Pflegetätigkeit wird an regelmäßig mindestens 10 Stunden/Woche, verteilt auf mindestens 2 Tage, ausgeübt, daher ist der Mindestpflegeumfang durchgehend erreicht.
(2) Sind die Intervalle zwischen der häuslichen Pflege größer als eine Woche (z. B. bei 14-tägiger Heimkehr), muss der Pflegeaufwand im Wochendurchschnitt mindestens 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, ausmachen, damit der Mindestpflegeumfang durchgehend erreicht wird. Wird ein regelmäßiger Wochendurchschnitt von mindestens 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, nicht erreicht, kann der Mindestpflegeumfang dennoch in den einzelnen Pflegephasen erreicht werden.
Beispiel 2
Der tägliche Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen, der internatsmäßig untergebracht ist und in der Regel jedes 2. Wochenende in den häuslichen Bereich heimkehrt, liegt bei 6 Stunden. Die Pflege wird an diesen jeweiligen Wochenenden (Freitag bis Sonntag) von einer Pflegeperson im Umfang von 18 Stunden ausgeübt. Weitere Pflegetätigkeiten werden nicht ausgeübt.
Die Pflegetätigkeit wird im Wochendurchschnitt an 9 Stunden ausgeübt. Der erforderliche regelmäßige Mindestumfang der Pflegetätigkeit von 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, wird im Wochendurchschnitt nicht erreicht. Der Mindestpflegeumfang wird demnach nicht durchgehend, sondern nur in der jeweiligen Pflegephase erreicht.
Beispiel 3
Der tägliche Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen, der internatsmäßig untergebracht ist und in der Regel jedes 2. Wochenende in den häuslichen Bereich heimkehrt, liegt bei 6 Stunden. Die Pflege wird an diesen jeweiligen Wochenenden (Freitag bis Sonntag) von einer Pflegeperson im Umfang von 18 Stunden ausgeübt. Daneben pflegt die Pflegeperson einen weiteren Pflegebedürftigen regelmäßig 8 Stunden/Woche.
Die Pflegetätigkeit für den internatsmäßig untergebrachten Pflegebedürftigen wird im Wochendurchschnitt an 9 Stunden ausgeübt. Der erforderliche regelmäßige Mindestumfang der Pflegetätigkeit von 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, wird in dieser Pflege im Wochendurchschnitt zwar nicht erreicht. Die Pflegeperson erreicht aber aufgrund der wöchentlichen Pflege in der 2. Pflegetätigkeit in der Addition der beiden Pflegetätigkeiten im Wochendurchschnitt den Mindestpflegeumfang.
Beispiel 4
Der tägliche Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen, der internatsmäßig untergebracht ist und in der Regel jedes 2. Wochenende in den häuslichen Bereich heimkehrt, liegt bei 3 Stunden. Die Pflege wird an diesen jeweiligen Wochenenden (Freitag bis Sonntag) von einer Pflegeperson im Umfang von 9 Stunden ausgeübt. Daneben pflegt die Pflegeperson einen weiteren Pflegebedürftigen regelmäßig 4 Stunden/Woche.
Keine der beiden Pflegetätigkeiten erreicht für sich die 10-Stunden-Grenze im Wochendurchschnitt oder in der jeweiligen Pflegephase. Die Pflegeperson erreicht aber aufgrund der Addition der beiden Pflegetätigkeiten in den Pflegephasen der ersten Pflegetätigkeit den Mindestpflegeumfang.
Beispiel 5
Eine Pflegeperson pflegt jedes 2. Wochenende (Freitag bis Sonntag) im häuslichen Bereich ihre beiden pflegebedürftigen Kinder. Der Pflegeaufwand beträgt für jedes Kind täglich 3 Stunden. Der Gesamtpflegeaufwand der Pflegeperson beträgt jedes 2. Wochenende 18 Stunden (2 x 9 Stunden).
Keine der beiden Pflegetätigkeiten erreicht für sich im Wochendurchschnitt oder in der jeweiligen Pflegephase den erforderlichen Mindestpflegeumfang von 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage. Auch nach Zusammenrechnung der beiden Pflegetätigkeiten wird der erforderliche regelmäßige Mindestumfang der Pflegetätigkeit von 10 Stunden im Wochendurchschnitt nicht erreicht. Die Pflegeperson erreicht aber aufgrund der Addition der beiden Pflegetätigkeiten in den Pflegephasen den Mindestpflegeumfang.
(3) Bei einer Änderung der Pflegeverhältnisse führt — entsprechend dem in § 34 Absatz 3 SGB XI zum Ausdruck kommenden Willen — nicht jede Änderung bei der Ausübung der Pflegetätigkeit zu entsprechenden versicherungsrechtlichen Folgen zu Ungunsten der Pflegeperson. Es ist daher nicht zu beanstanden, wenn für Zeiten bis zu 4 Kalendertagen innerhalb eines Zeitraums von 3 Monaten, in denen aufgrund unvorhersehbarer Ereignisse eine geringere als zunächst angenommene Pflegetätigkeit ausgeübt wird, eine versicherungsrechtliche Änderung unterbleibt.
Beispiel 6
Der Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen liegt bei 21 Stunden/Woche. Der Pflegebedürftige ist seit Anfang Februar 2017 in einer Behinderteneinrichtung untergebracht und soll ab 3. 2. jedes Wochenende (von Freitag bis Montag) in den häuslichen Bereich zurückkehren. Anfang Mai wird von der Pflegeperson mitgeteilt, dass die Pflege bis auf das Wochenende vom 10. 3. bis 13. 3. wie vorgesehen ausgeübt wurde.
Bei der Feststellung des durchgehenden Erreichens des Mindestpflegeumfangs für eine durchgehende Versicherungs- und Beitragspflicht bei Aufnahme der Pflegetätigkeit wurde zunächst aufgrund des angenommenen regelmäßigen wöchentlichen Pflegerhythmus ein durchschnittlicher Pflegeumfang von 12 Stunden/Woche (21 x 4/7) ermittelt. Die Nichtausübung der Pflegetätigkeit in der Zeit vom 10. 3. bis 13. 3. kann versicherungs- und beitragsrechtlich unberücksichtigt bleiben, da diese Zeiten insgesamt 4 Kalendertage innerhalb eines Zeitraums von 3 Monaten (3. 2. bis 2. 5.) nicht übersteigen.
(4) Die durch ausgefallene Pflegetage veränderte wöchentliche oder auf den Wochendurchschnitt umgerechnete Pflegestundenzahl kann allerdings nicht ohne Auswirkungen bleiben, wenn insgesamt mehr als 4 Kalendertage innerhalb eines Zeitraums von 3 Monaten erreicht werden. In diesen Fällen können sich die ausgefallenen Pflegetage in versicherungsrechtlicher Hinsicht auf die jeweilige "Pflegephase" entsprechend auswirken.
(5) Dabei umfasst die "Pflegephase" die Dauer eines Pflegerhythmus. Beträgt der durchschnittliche wöchentliche Pflegeumfang in einzelnen "Pflegephasen" aufgrund ausgefallener Pflegetage weniger als 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, ist ein durchgehendes Erreichen des Mindestpflegeumfangs und somit eine durchgehende Versicherungspflicht nicht mehr gegeben.
(6) Es kann höchstens während der tatsächlich ausgeübten Pflege unter den weiteren Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nummer 1a SGB VI und § 26 Absatz 2b SGB III Versicherungspflicht bestehen. Das bedeutet, dass auch der wöchentliche Pflegeumfang regelmäßig 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, betragen muss. Dieses Erfordernis wird in den ungleichmäßigen Pflegezeiträumen dann erfüllt, wenn innerhalb des jeweils zu beurteilenden (zusammenhängenden) Pflegezeitraums die Pflegetätigkeit mindestens 10 Stunden in der Woche, verteilt auf mindestens 2 Tage, erreicht.
Beispiel 7
Der Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen liegt bei 42 Stunden/Woche. Der Pflegebedürftige ist in einer Behinderteneinrichtung untergebracht und soll ab 3. 2. 2017 gleichmäßig jedes 2. Wochenende (von Freitag bis Montag) in den häuslichen Bereich zurückkehren. Anfang Mai werden von der Pflegeperson die folgenden häuslichen Pflegezeiten angezeigt:
3. 2. (Freitag) bis 5. 2. (Sonntag), 17. 2. (Freitag) bis 20. 2. (Montag), 4. 3. (Samstag) bis 5. 3. (Sonntag), 17. 3. (Freitag) bis 19. 3. (Sonntag), 31. 3. (Freitag) bis 3. 4. (Montag), 15. 4. (Samstag) bis 16. 4. (Sonntag).
Bei der Feststellung des durchgehenden Erreichens des Mindestpflegeumfangs für eine durchgehende Versicherungs- und Beitragspflicht bei Aufnahme der Pflegetätigkeit wurde zunächst aufgrund des angenommenen gleichmäßigen 2-wöchigen Pflegerhythmus ein durchschnittlicher Pflegeumfang von 12 Stunden/Woche ermittelt. Die Nichtausübung der Pflegetätigkeit am 6. 2., 6. 3., 20. 3. und 17. 4. (jeweils Montag) sowie am 3. 3. und 14. 4. (jeweils Freitag) kann versicherungs- und beitragsrechtlich nicht unberücksichtigt bleiben, da diese Zeiten insgesamt 4 Kalendertage innerhalb eines Zeitraums von 3 Monaten (3. 2. bis 2. 5.) übersteigen.
Aufgrund der ausgefallenen Pflegetage reduziert sich der durchschnittliche wöchentliche Pflegeumfang in den jeweiligen (hier: 2-wöchigen) "Pflegephasen". Das bedeutet, dass die Nichtausübung der Pflegetätigkeit am 6. 2. zu einer Minderung des durchschnittlichen Pflegeumfangs auf 9 Stunden/Woche in der "Pflegephase" vom 3. 2. bis 16. 2. führt. Gleiches gilt aufgrund der Nichtausübung der Pflegetätigkeit am 20. 3. für die "Pflegephase" vom 17. 3. bis 30. 3. Die Nichtausübung der Pflegetätigkeit am 3. 3. und 6. 3. sowie am 14. 4. und 17. 4. führt zu einer Minderung des durchschnittlichen Pflegeumfangs auf 6 Stunden/Woche in den "Pflegephasen" vom 3. 3. bis 16. 3. und vom 14. 4. bis 27. 4. Die zunächst angenommene durchgehende Versicherungs- und Beitragspflicht auf der Grundlage eines durchschnittlichen Pflegeumfangs von 12 Stunden/Woche wird daher für die jeweilige "Pflegephase" unterbrochen.
Es ist allerdings zu prüfen, ob während der tatsächlichen Ausübung der Pflegetätigkeit in diesen (zusammenhängenden) Pflegezeiträumen (hier: vom 3. 2. bis 5. 2., vom 4. 3. bis 5. 3., vom 17. 3. bis 19. 3. und vom 15. 4. bis 16. 4.) Versicherungs- und Beitragspflicht besteht. Während der tatsächlichen Ausübung der Pflege besteht hiernach Versicherungs- und Beitragspflicht, da die Pflege in diesen Zeiten mindestens 10 Stunden und somit regelmäßig ausgeübt wird.
(7) In den Fällen, in denen der Pflegebedürftige bei dauernder internatsmäßiger Unterbringung in den gesamten Ferienzeiten im Jahr (ausgehend von ca. 12 Wochen) in die häusliche Umgebung zurückkehrt und demnach auch für die außerhalb der Ferienzeiten zu erbringende Pflege die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit gegeben ist, besteht nur während der tatsächlich ausgeübten Pflege unter den weiteren Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nummer 1a SGB VI und des § 26 Absatz 2b SGB III Versicherungspflicht. Das bedeutet, dass auch der wöchentliche Pflegeumfang regelmäßig mindestens 10 Stunden, verteilt auf mindestens 2 Tage, betragen muss. Dieses Erfordernis wird in den Pflegezeiträumen außerhalb der Ferien dann erfüllt, wenn innerhalb des jeweils zu beurteilenden (zusammenhängenden) Pflegezeitraums die Pflegetätigkeit mindestens 10 Stunden in der Woche, verteilt auf mindestens 2 Tage, erreicht.
Beispiel 8
Der Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen liegt bei 12 Stunden/Woche. Der Pflegebedürftige ist internatsmäßig untergebracht und kehrt stets in den Ferienzeiten in den häuslichen Bereich zurück. Aufgrund unvorhersehbarer Umstände wird der Pflegebedürftige auch in der Zeit vom 12. 11. bis zum 16. 11. von der Pflegeperson in häuslicher Umgebung gepflegt.
Aufgrund des wöchentlichen Pflegeaufwands von 12 Stunden und des hier maßgebenden Pflegezeitraums (5 Tage) erreicht die Pflegeperson in der Zeit vom 12. 11. bis zum 16. 11. mit einer durchschnittlichen wöchentlichen Pflegezeit von 8,6 Stunden (12 Stunden x 5/7) nicht den Mindestpflegeumfang von 10 Stunden/Woche, verteilt auf mindestens 2 Tage.
Beispiel 9
Der Pflegeaufwand für einen Pflegebedürftigen liegt bei 12 Stunden/Woche. Der Pflegebedürftige ist internatsmäßig untergebracht und kehrt stets in den Ferienzeiten in den häuslichen Bereich zurück. Aufgrund unvorhersehbarer Umstände wird der Pflegebedürftige auch in der Zeit vom 12. 11. bis zum 22. 11. von der Pflegeperson in häuslicher Umgebung gepflegt.
Aufgrund des wöchentlichen Pflegeaufwands von 12 Stunden und des hier maßgebenden Pflegezeitraums (11 Tage) erreicht die Pflegeperson in der Zeit vom 12. 11. bis zum 22. 11. mit einer wöchentlichen Pflegezeit von 12 Stunden den Mindestpflegeumfang von 10 Stunden/Woche, verteilt auf mindestens 2 Tage. Angesichts der mindestens einwöchigen Dauer der Pflegetätigkeit entfällt eine Durchschnittsberechnung.
(8) Die genannten Auswirkungen auf die Feststellung der Versicherungspflicht gelten entsprechend, wenn die Pflegetätigkeit gänzlich ungleichmäßig im häuslichen Bereich erbracht und im Wege einer vorausschauenden Betrachtungsweise von einer Dauerhaftigkeit der Pflege ausgegangen wird.
Kontakt zur AOK Niedersachsen
Persönlicher Ansprechpartner
0800 0265637
