Ziff. II.1.1.6.2. RS 2016/09, Verfahren zur Ermittlung des Pflegeumfangs

(1) Das Verfahren zur Ermittlung und Feststellung des für die Versicherungspflicht maßgebenden Umfangs der Pflegetätigkeit ist in § 44 Absatz 1 Satz 2 bis 6 SGB XI näher beschrieben.

(2) Danach ermittelt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder ein von den Pflegekassen beauftragter anderer unabhängiger Gutachter im Einzelfall, ob die Pflegeperson einen oder mehrere Pflegebedürftige mindestens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage, pflegt. Er erfragt daher in den Fällen, in denen die Pflege des Pflegebedürftigen die Dauer von 10 Stunden in der Woche unterschreitet bzw. nicht mindestens an 2 Tagen in der Woche erbracht wird, ob die Pflegeperson weitere Pflegebedürftige pflegt.

(3) Wird die Pflege eines Pflegebedürftigen durch mehrere Pflegepersonen erbracht, ist zudem der Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit je Pflegeperson im Verhältnis zum Umfang der von den Pflegepersonen insgesamt zu leistenden Pflegetätigkeit (Gesamtpflegeaufwand) zu ermitteln. Dabei sind die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zugrunde zu legen. Dies gilt jedoch insbesondere bei einer größeren Anzahl an Pflegepersonen nur dann, wenn die Angaben auch plausibel sind. Werden von keiner Pflegeperson oder von den Pflegepersonen keine übereinstimmenden bzw. sich widersprechende Angaben zur Aufteilung der Pflege gemacht, erfolgt nach § 44 Absatz 1 Satz 5 SGB XI eine Aufteilung zu gleichen Teilen. Werden keine übereinstimmenden bzw. sich widersprechende Angaben von den Pflegepersonen gemacht, soll der Gutachter zunächst im Wege der Vermittlung versuchen, übereinstimmende Angaben zur Aufteilung der Pflege zu erreichen. Ist eine Vermittlung nicht möglich, ist dies im Gutachten zu dokumentieren.

(4) Sind bei der Begutachtung nicht alle Pflegepersonen anwesend, hat die Pflegekasse bzw. das private Versicherungsunternehmen im Nachgang die Angaben zu ermitteln und auf Plausibilität zu überprüfen.

(5) Der tatsächliche Pflegeumfang ist auch dann zu ermitteln, wenn die Pflege von einer Pflegeperson im Umfang von weniger als 10 Stunden in der Woche erbracht wird, da in diesen Fällen zu prüfen ist, ob aufgrund einer weiteren Pflegetätigkeit der für die Versicherungspflicht erforderliche Mindestpflegeumfang erreicht wird. Dies gilt auch in den Fällen, in denen die Pflegeperson die Pflege, z. B. bei internatsmäßiger Unterbringung des Pflegebedürftigen, nicht wöchentlich, sondern in Pflegeintervallen erbringt, um den Wochendurchschnitt des Pflegeumfangs ermitteln zu können (vgl. Abschnitt II.1.1.5).

(6) Der Pflegebedürftige oder die Pflegeperson haben nachvollziehbar darzulegen, dass Pflegeleistungen in dem angegebenen Umfang auch tatsächlich erbracht werden. Dies gilt insbesondere, wenn mehrere Pflegepersonen einen Pflegebedürftigen pflegen oder Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) in Anspruch genommen werden.

(7) Auf diesen Vorgaben basierend ist in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien — BRi), die auch die privaten Versicherungsunternehmen aufgrund des § 23 Absatz 6 Nummer 1 SGB XI anwenden, beschrieben, dass der Gutachter den vom Antragsteller bzw. der Pflegeperson geltend gemachten Pflegeaufwand auf Nachvollziehbarkeit zu überprüfen hat. Er hat sich auf der Grundlage der von dem Pflegebedürftigen und der Pflegeperson gemachten und im Gutachten dokumentierten Angaben zum Pflegeaufwand (MDK: Ziffer 1.4, MEDICPROOF: Ziffer 6.2) davon zu überzeugen, dass der angegebene Pflegeaufwand im Hinblick auf die ermittelte Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeiten nach § 15 SGB XI nachvollziehbar ist. Sind die Angaben nicht nachvollziehbar (z. B. aufgrund der hohen Anzahl von Pflegepersonen oder der Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen), ist dies bei der Darstellung des nachvollziehbaren Pflegeaufwandes der Pflegepersonen im Gutachten (MDK: Ziffer 5.2, MEDICPROOF: Ziffer 6.2) zu begründen.

(8) Die Zusammenarbeit der Pflegekassen mit anderen unabhängigen Gutachtern im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird nach § 53b SGB XI in gesonderten Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes geregelt. Für die private Pflegepflichtversicherung werden die Ermittlungen durch die MEDICPROOF GmbH vorgenommen.