Ziff. 1. RS 2022/07, Allgemeines

(1) Die Familienversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 SGB V bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 SGB XI ausgeschlossen, wenn die Familienangehörigen ein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ¹/₇ der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.

(2) Der Ausschluss der beitragsfreien Familienversicherung bei der Höhe nach bestimmten eigenen Einkünften trägt den Grundsätzen des Solidarausgleichs und der Beitragsgerechtigkeit Rechnung. Familienangehörige, die entsprechende Einkünfte erzielen, werden in der Folge auf eine eigenständige Absicherung verwiesen. Dies ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BVerfG, Beschluss vom 9. 6. 1978 — 1 BvR 53/78). Auch hat sich der Gesetzgeber bewusst für eine Anlehnung an steuerrechtliche Grundsätze entschieden, um sicherzustellen, dass der Bezug steuerfreier Sozialleistungen nicht zum Ausscheiden aus der Familienversicherung führt.

(3) Die allgemeine Einkommensgrenze des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 Teilsatz 1 SGB V ist an die Bezugsgröße in der Sozialversicherung (§ 18 Absatz 1 SGB IV) geknüpft; sie folgt dementsprechend der Entwicklung der Durchschnittsentgelte der gesetzlichen Rentenversicherung. Die 2. Einkommensgrenze in Höhe der Geringfügigkeitsgrenze nach § 8 Absatz 1a SGB IV (§ 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 Teilsatz 4 SGB V), die ebenfalls dynamisch ist, jedoch nicht an die Entwicklung der Durchschnittsentgelte gekoppelt ist, sondern sich an der Höhe des Mindestlohns orientiert, ist bei der Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung immer dann zu berücksichtigen, wenn der Familienangehörige Arbeitsentgelt aus einem geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnis erzielt. Dabei ist unerheblich, ob es sich um Arbeitsentgelt aus einer geringfügig entlohnten Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 SGB IV oder aus einer geringfügigen entlohnten Beschäftigung im Privathaushalt nach § 8a SGB IV handelt. Unerheblich ist bei dieser auf den Status eines geringfügig entlohnt Beschäftigten bezogenen Betrachtungsweise ferner, ob neben dem Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung noch weiteres anrechenbares Gesamteinkommen bezogen wird und in welchem Verhältnis das Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung zum Gesamteinkommen steht. Ein Überwiegen des Arbeitsentgelts aus geringfügiger Beschäftigung wird für die Anwendung der 2. Einkommensgrenze nicht verlangt.

(4) Wird eine geringfügige selbständige Tätigkeit ausgeübt, gilt die 2. Einkommensgrenze in Höhe der Geringfügigkeitsgrenze nach § 8 Absatz 1a SGB IV jedoch nicht, da der Anwendungsbereich der Regelung des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 Teilsatz 4 SGB V bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 Teilsatz 4 SGB XI auf geringfügige Beschäftigungen beschränkt ist. Zwar schreibt § 8 Absatz 3 Satz 1 SGB IV insoweit eine Gleichstellung vor, als anstelle einer Beschäftigung eine selbständige Tätigkeit ausgeübt wird; diese Vorschrift findet aber im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung faktisch keine Anwendung, da Selbständige (von den besonderen Personengruppen Künstler und Landwirte abgesehen, für die besondere Regelungen gelten) nicht zum kranken- und pflegeversicherungspflichtigen Personenkreis gehören. Für geringfügig selbständig Tätige ist daher die allgemeine Einkommensgrenze des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 Teilsatz 1 SGB V bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 Teilsatz 1 SGB XI in Höhe von ¹/₇ der monatlichen Bezugsgröße maßgebend.

(5) Das Gesamteinkommen ist ferner bei der Prüfung des Ausschlusstatbestandes nach § 10 Absatz 3 SGB V bzw. § 25 Absatz 3 SGB XI festzustellen. Danach ist die Familienversicherung für Kinder ausgeschlossen, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des LPartG des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ¹/₁₂ der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Dabei ist auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Absatz 6 oder 7 SGB V) abzustellen, die auch für die Beurteilung der Versicherungspflicht bzw. -freiheit des nicht gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartners maßgebend ist. Bei der Feststellung des Gesamteinkommens im Rahmen des § 10 Absatz 3 SGB V bzw. § 25 Absatz 3 SGB XI sind aufgrund höchstrichterlicher Rechtsprechung Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, einkommensmindernd zu berücksichtigen (vgl. auch Ausführungen zu 2.7).

(6) Die Familienversicherung ist auch in der Zeit (weiter) ausgeschlossen, in der das zum Gesamteinkommen gehörende Arbeitsentgelt des nicht gesetzlich krankenversicherten Elternteils, das ansonsten regelmäßig im Monat ¹/₁₂ der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist, wegen einer Entgeltminderung infolge von Kurzarbeit bei gleichzeitigem Bezug von Kurzarbeitergeld die vorgenannte Entgeltgrenze bzw. das Gesamteinkommen des Ehegatten unterschreitet. Dies gilt auch bei vorübergehenden Entgeltminderungen für die Zeit des Bezuges von anderen Entgeltersatzleistungen (z. B. Verletztengeld, Übergangsgeld), in denen der Versicherungsstatus trotz des Arbeitsentgeltausfalls für die Dauer des Leistungsbezugs unverändert bleibt. Eine entsprechende (vorübergehende) Entgeltminderung in der Person des Mitglieds, die dazu führt, dass das Gesamteinkommen des nicht gesetzlich krankenversicherten Elternteils dadurch in dieser Zeit höher ist als das Gesamteinkommen des Mitglieds, führt nicht zum Ausschluss der Familienversicherung der gemeinsamen Kinder.