Ziff. 3.1.3.1. MDK-RL, Sicherung des Behandlungserfolges (§ 275 Absatz 1 Nummer 3a SGB V)

(1) Insbesondere bei Stellungnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges kommt der Beratung der Krankenkasse durch den MDK große Bedeutung zu. Der MDK hat dann zu beurteilen, welche Behandlungsmaßnahmen geeignet und ausreichend sind, um den angestrebten Behandlungserfolg zu erzielen. So hat er insbesondere zu erwägen, ob

• - weitere Maßnahmen zur Abklärung der Diagnose angezeigt sind,
• - die ambulante Behandlung ausreichend und zweckmäßig ist.

(2) Der MDK soll auch weiterführende Hinweise geben, wenn er z. B.

• - eine Überweisung zu einem Arzt mit spezieller Gebietsbezeichnung,
• - stationäre Behandlung,
• - eine Überprüfung der Arzneimitteltherapie,
• - Maßnahmen der physikalischen Therapie,
• - Versorgung mit Hilfsmitteln,
• - medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation oder
• - Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten

(3) Eine Beratung oder Begutachtung zur Sicherung des Behandlungserfolges soll auch der Klärung dienen, ob Maßnahmen der Sozialleistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einzuleiten sind. Der MDK hat deshalb nicht nur die Leistungen der Krankenversicherung in Erwägung zu ziehen, sondern auch das Leistungsangebot anderer Sozialleistungsträger (z. B. Rentenversicherung, Unfallversicherung, Arbeitslosenversicherung, Kriegsopferversorgung, Sozialhilfe) zu berücksichtigen und dabei zu beurteilen, ob und ggf. welche Maßnahmen der medizinischen, beruflichen oder sozialen Rehabilitation zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit in Betracht kommen. Aus dieser Aufgabenstellung ergibt sich, dass der Beratungs- und Begutachtungsanlass "zur Sicherung des Behandlungserfolges"mit dem Anlass "Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation" (§ 275 Absatz 1 Nummer 2 SGB V) korrespondieren kann. Der Gutachter hat deshalb bei Stellungnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges in medizinischen Fragen auch die Koordinierungsfunktion in der Rehabilitation wahrzunehmen.

(4) Überlegungen zur Sicherung des Behandlungserfolges können z. B. dann angebracht sein, wenn wiederholte Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit auf eine Chronifizierung hindeutet, die durch eine rechtzeitig vom MDK angeregte Maßnahme verhindert werden könnte. Weitere Hinweise auf die Notwendigkeit von Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges können sein:

• - häufige Arbeitsunfähigkeit bei nicht eindeutigen Diagnosen,
• - wiederholter Arztwechsel,
• - häufig wechselnde Diagnosen,
• - Erkrankungsfälle, die eine besondere psychosomatische Problematik vermuten lassen.

(5) Eine gutachtliche Stellungnahme durch den MDK zur Sicherung des Behandlungserfolges kann auch nach Beendigung der Arbeitsunfähigkeit noch angezeigt sein, wenn die besonderen Umstände des Einzelfalles darauf hindeuten, dass ein abschließender Behandlungserfolg nicht erzielt wurde.