Ziff. 5.3.2. RS 2011/01, Abrechnung

(1) Die Abrechnung von kieferorthopädischen Leistungen sowie von Leistungen, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen anfallen, erfolgt grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern.

(2) Die Abrechnungsdaten . . . werden vom Zahnarzt an die KZV grundsätzlich elektronisch oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt. Der DTA-Vertrag regelt die Aufbereitung der Abrechnungsdaten durch die KZVen; damit entfällt die Übermittlung der vereinbarten Abrechnungsvordrucke in Papierform sowohl für den Vertragszahnarzt an die KZV als auch die Übermittlung der KZV an die Krankenkasse. Somit werden alle ab dem 1. 1. 2012 erbrachten und abgerechneten kieferorthopädischen Leistungen — abgesehen von den zulässigen Einzelfällen bei Handabrechnern in der Übergangsphase — elektronisch übermittelt. Vereinbarungsgemäß umfassen diese Daten folgende Basisinformationen:

• - KZV-Nummer,
• - Institutionskennzeichen der Krankenkasse,
• - Krankenversichertennummer (ggf. Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten bei Ersatzverfahren),
• - Versichertenart und besondere Personengruppe entsprechend der Kennzeichnung auf dem Versicherungsnachweis (sofern diese Daten in der Praxis erkennbar waren),
• - Zahnarztnummer ([un]verschlüsselt),
• - Abrechnungsquartal,
• - Leistungsquartal,
• - Fallnummer.

(3) Damit soll eine eindeutige Zuordnung der abgerechneten kieferorthopädischen Leistungen (Einzelfallnachweis) zu den von den Krankenkassen genehmigten Leistungen im Sinne einer dauerhaften Fallführung ermöglicht werden. Die KZVen erstellen hierzu für jede Krankenkasse je Behandlungsfall einen entsprechenden Datensatz, der die Basisinformationen um folgende Detailangaben ergänzt:

• - Ausstellungsdatum des Behandlungsplanes bzw. des Verlängerungsantrages, Datum des Beginns [und des Endes] der Behandlung,
• - Abschlagskennzeichen (Regel-, Früh-, Verlängerungsbehandlung) und -nummer oder Leerquartalszeichen oder Notfallvertretungskennzeichen oder Kennzeichen, falls nur Diagnostik bzw. Einzelmaßnahmen außerhalb der Kfo-Behandlung,
  • - bei der Frühbehandlung nach Nummer 5 der Abrechnungsbestimmungen zu den Bema-Nummern 119 und 120 Bema-Teil 3 ist die Nummer der Abschlagszahlung mit "F" zu kennzeichnen.
  • - bei der Verlängerungsbehandlung ist die Nummer der Abschlagszahlung mit "V" zu kennzeichnen.
• - Begleitleistungen bzw. Einzelmaßnahmen außerhalb der Kfo-Behandlung (abgerechnete Gebührennummern für konservierend-chirurgische Leistungen einschließlich FU/IP des Bema, der GOÄ einschließlich des Tages der Behandlung und ggf. des Zahnbezuges, bei Füllungen einschließlich der Angabe der Füllungslage, gesondert abrechenbare Kosten einschließlich der Art der Kosten),
• - Kosten der Begleitleistungen (in Punkten oder Euro),
• - abgerechnete Gebührennummern des Bema für kieferorthopädische Leistungen einschließlich eines Kennzeichens für nicht genehmigungspflichtige außerplanmäßige Leistungen (ggf. mit Zahnbezug) und deren Punktsumme mit Angabe des Punktwertes,
  • - bei Ersatzanfertigungen von Behandlungsgeräten sind die Bema-Nummern 126a, 126b, 127a, 128a, 128 b, 130 oder 131a bis c als außerplanmäßig zu kennzeichnen.
• - [abgerechnete zahntechnische Leistungen einschließlich deren Preise in Euro jeweils für das Eigen- und/oder Fremdlabor],
• - [abgerechnete Materialien einschließlich Materialbezeichnung und Preis in Euro],
• - Kosten der kieferorthopädischen Leistungen, errechnet aus den abgerechneten Gebührennummern des Bema, den [den zahntechnischen Leistungen des Eigen- und/oder Fremdlabors, den abgerechneten Materialien] sowie Kassen- und Versichertenanteile einschließlich des zugrundeliegenden Kassenzuschusses in Prozent,
• - Fallwert (Kosten der Begleitleistungen und Kosten der kieferorthopädischen Leistungen in Euro nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch die KZV) . . .,
• - Kennzeichen für spezielle Abrechnungsverträge . . .

(4) Im Rahmen der Abrechnung übermitteln die KZVen einen Gesamtrechnungsdatensatz für jede Krankenkassen, der aus folgenden Angaben besteht:

• - Fallzahl,
• - Punktsummen [und jeweils gültiger Punktwert], getrennt nach kieferorthopädischen, individualprophylaktischen/Früherkennungsmaßnahmen und konservierend-chirurgischen Leistungen,
• - Summen in Euro getrennt nach Kosten für das Fremdlabor [und] Eigenlabor sowie der gesondert abgerechneten Kosten,
• - Gesamtbetrag, ermittelt aus den zuvor genannten Punktsummen und Summen in Euro,
• - Teilrechnungen für besondere Personenkreise nach Kennzeichnung 4, 6, 7[,] 8 [und 9] auf dem Versicherungsnachweis (wie zuvor beschrieben),
• - Teilrechnungen nach dem Status M, F, R und für fehlenden Status (wie zuvor beschrieben),
• - . . .
• - Datum der [Rechnungsstellung].

(5) Diese umfassenden, von den KZVen elektronisch zur Verfügung gestellten Abrechnungsdaten beinhalten alle zuvor in Papierform übermittelten Informationen im Zusammenhang mit einer durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung. Dabei wurde sichergestellt, dass eine eindeutige Zuordnung zum jeweiligen Leistungsfall auch ohne lesbaren Zahnarztbezug über die Versicherungsnummer bzw. den Namen und das Geburtsdatum erfolgen kann. Für Krankenkassen, die ohnehin mit unterstützenden Programmen eine elektronische Fallführung durchführen, stellt die Lieferung elektronischer Daten eine wesentliche Arbeitserleichterung dar, weil nunmehr die gelieferten Abrechnungsdaten unmittelbar den genehmigten Plandaten zugeführt und geprüft werden können. Bei Krankenkassen, die eine reine papiergebundene Aktenführung praktizieren, besteht natürlich nach wie vor mittels Ausdruck der Abrechnungsdaten die Möglichkeit der Datenzusammenführung von Plan- und Abrechnungsdaten. Da schon in der Vergangenheit für Planung und Abrechnung getrennte Vordrucke verwendet wurden, ergibt sich aus der Neuerung kein Konflikt, es werden lediglich — von den aufgeführten Ausnahmen abgesehen — keine Einzelfallnachweise mehr in Papierform seitens der KZVen zur Verfügung gestellt.

(6) Eine sinnvolle Umsetzung dieser gesetzlichen und vertraglichen Regelung sowie der Verpflichtung zur Abrechnungsprüfung der Krankenkassen nach § 106a SGB V wäre es, die gelieferten Abrechnungsdaten von den Krankenkassen maschinell unterstützt zu prüfen, gerade auch im Bezug auf die genehmigten Leistungen.

(7) Bis auf die übergangsweise zu liefernde Gesamtrechnung in Papier gibt es zukünftig keine Papierabrechnung mehr, sondern diese erfolgt ausschließlich elektronisch.