Ziff. 3.1. BRi, Pflegekassen

Die Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu beantragen.

Zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einem Pflegegrad übermittelt die Pflegekasse dem Medizinischen Dienst die nachfolgenden Auskünfte und Unterlagen:

• 1. Zwingend dem Medizinischen Dienst zu seiner Beauftragung der Feststellung von Pflegebedürftigkeit vorzulegende Unterlagen
• Zur Beauftragung benötigt der Medizinische Dienst Antragsinformationen, um eine Begutachtung veranlassen zu können. Die Antragsinformationen (Stammdaten) zum Antrag auf Pflegebedürftigkeit sind als Anlage 1 beigefügt.
• Die ab dem 1. 12. 2023 verpflichtende elektronische Übermittlung des Auftrags hat durch die Pflegekasse spätestens am 3. Arbeitsstag seit Eingang des Pflegeantrags zu erfolgen.
• 2. Weitere Unterlagen und Informationen zur Prüfung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit
• Zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einem Pflegegrad hat die Pflegekasse dem Medizinischen Dienst die nachfolgenden Unterlagen und Informationen soweit vorhanden und erforderlich zu übermitteln:
  • - Telefonnummer,
  • - Mobilnummer,
  • - E-Mail-Adresse,
  • - Schweigepflichtsentbindung gegenüber dem Medizinischen Dienst,
  • - die von der antragstellenden Person im Rahmen des Antrags-/Anhörungs-/Widerspruchverfahrens zur Verfügung gestellten Unterlagen (z. B. ärztliche Befundberichte, Krankenhausentlassberichte, Pflegedokumentation),
  • - Selbstauskünfte der antragstellenden Person zu vorliegenden Beeinträchtigungen bzw. Unterstützungsbedarfen aufgrund einer Gesundheitsstörung (z. B. in Form eines freiwillig ausgefüllten Hilfebedarfsbogens),
  • - wichtige Gründe, wie z. B. Dialyse- oder Bestrahlungstermine, die bei der Planung der Begutachtung im Hausbesuch berücksichtigt werden sollen,
  • - im Kassensystem gespeicherte Leistungsdaten (inkl. Diagnosen)
    • - über Vorerkrankungen,
    • - über Klinikaufenthalte und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
    • - zur Heilmittelversorgung,
    • - zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung,
    • - zur Häuslichen Krankenpflege,
  • - Angaben zur behandelnden Ärztin bzw. zum behandelnden Arzt,
  • - Berufskrankheit,
  • - Schwerbehinderung,
  • - Versorgungsleiden.
  • Im Hinblick auf ggf. verkürzte Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen (siehe Punkt 3.3) informiert die Pflegekasse den Medizinischen Dienst darüber hinaus über folgende Sachverhalte:
    • - aktueller Aufenthalt der antragstellenden Person im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung und vorliegende Hinweise auf Dringlichkeit der Begutachtung zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung,
    • - daran unmittelbar anschließender Aufenthalt in einer Kurzzeitpflege, vorzugsweise mit (geplantem) Aufnahmedatum und Benennung der Einrichtung,
    • - aktueller Aufenthalt der antragstellenden Person in einem stationären Hospiz,
    • - ambulante palliative Versorgung der antragstellenden Person,
    • - Ankündigung der Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem PflegeZG gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person, Vereinbarung einer Familienpflegezeit nach § 2a Absatz 1 und 2 FPfZG mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person.
  • Unterlagen, die die antragstellende Person über ihre Mitwirkungspflichten hinaus ihrer Pflegekasse freiwillig selbst überlassen hat, dürfen nur mit Einwilligung der antragstellenden Person an den Medizinischen Dienst übermittelt werden; für die Einwilligung gilt § 67b Absatz 2 SGB X.
  • - Sofern die Unterlagen/Informationen erst nach Beauftragung des Medizinischen Dienstes eingehen, sind sie unverzüglich nachzureichen; dies hat ab dem 1. 12. 2023 ausschließlich in gesicherter elektronischer Form zu erfolgen.
• 3. Unterlagen, die im Einzelfall von der antragstellenden Person zwingend vorgelegt werden müssen
• Wird im Rahmen des Begutachtungsprozesses deutlich, dass im Einzelfall weitere Informationen oder Unterlagen (z. B. ärztliche Befunde, Krankenhausentlassungsberichte, Therapieberichte) erforderlich sind, fordert der Medizinische Dienst die Pflegekasse auf, insoweit eine Entbindung von der Schweigepflicht gegenüber dem Medizinischen Dienst bei der antragstellenden Person einzuholen.

Alle vorgenannten Unterlagen und Informationen dienen im jeweiligen Einzelfall der sachgerechten und zeitnahen Durchführung des Begutachtungsverfahrens.

Die Entscheidung über den Antrag trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes. Weicht die Pflegekasse von der Empfehlung des Medizinischen Dienstes zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad ab, teilt sie dies dem Medizinischen Dienst unter Angabe der Gründe mit.

Bei Widersprüchen prüft die Pflegekasse zunächst, ob die vorgebrachen Argumente aus verfahrens- oder materiell-rechtlicher Sicht einen Einfluss auf den Leistungsbescheid haben können. Eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes ist erforderlich, wenn die Zuordnung zu einem Pflegegrad nur durch eine erneute pflegefachliche/sozialmedizinische Begutachtung zu klären ist.

Bei erneuter Beauftragung ¹ gibt die Pflegekasse außerdem Hinweise auf vorhergehende Begutachtungen, zum Pflegegrad sowie zu den Ergebnissen der Beratungseinsätze gemäß § 37 Absatz 3 SGB XI, sofern sich daraus Hinweise ergeben, dass die Pflege nicht sichergestellt ist.

Ein Auftrag zu einer Wiederholungsbegutachtung wird erteilt, wenn konkrete Hinweise vorliegen, dass die Voraussetzungen für eine vollständige oder teilweise Aufhebung der Leistungsbewilligung gegeben sein könnten. Eine Wiederholungsbegutachtung, die sich allein am Zeitablauf orientiert, ist unzulässig.

Die Pflegekasse klärt die antragstellende bzw. bevollmächtigte Person oder die Betreuerin bzw. den Betreuer über die Mitwirkungspflichten sowie die Folgen fehlender Mitwirkung auf und fordert sie oder ihn auf, dem zuständigen Medizinischen Dienst eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften — soweit diese für die Begutachtung erforderlich sind — bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt, den Pflegepersonen, sonstigen Personen, insbesondere Pflegekräften, und Pflegeeinrichtungen, die an der Pflege der antragstellenden Personen beteiligt sind, zu erteilen (vgl. § 18a Absatz 9 SGB XI). Darüber hinaus informiert sie die antragstellende Person darüber, dass im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit auch geprüft wird, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention und medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. In diesem Kontext sollte die antragstellende Person gebeten werden, ihr vorliegende Befunde und Entlassungsberichte aus Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen für die Begutachtung bereitzuhalten.

Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringenden sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (§ 18 Absatz 4 SGB XI). Fehlende, für die Beurteilung notwendige Unterlagen, sind nach Aufforderung des Medizinischen Dienstes durch die Pflegekasse beizuziehen; § 18a Absatz 9 SGB XI ist zu beachten.

¹  Unter "erneute Beauftragung" zählen Höherstufungs- und Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten und Wiederholungsbegutachtungen.