§ 84 SGB V, Arznei- und Heilmittelvereinbarung

§ 84 neugefasst durch G vom 19. 12. 2001 (BGBl. I S. 3773). Überschrift geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

(1) 1 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztliche Vereinigung treffen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Leistungen nach § 31 bis zum 30. 11. für das jeweils folgende Kalenderjahr eine Arzneimittelvereinbarung. 2 Die Vereinbarung umfasst

• 1. ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
• 2. Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. 11. 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28. 11. 2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7. 1. 2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und

Nummer 2 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2262) und G vom 9. 8. 2019 (BGBl. I S. 1202).

• 3. Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

3 Kommt eine Vereinbarung bis zum Ablauf der in Satz 1 genannten Frist nicht zustande, gilt die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt weiter. 4 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen teilen das nach Satz 2 Nummer 1 vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit. 5 Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende oder über die Regelungen nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 3 angefügt durch G vom 26. 4. 2006 (BGBl. I S. 984). Satz 4 angefügt durch G vom 26. 4. 2006 (BGBl. I S. 984), neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 5 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nummer 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

• 1. Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
• 2. Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,

Nummer 2 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

• 3. Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
• 4. Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 Nummer 6,

Nummer 4 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).

• 5. der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
• 6. Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung aufgrund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nummer 2,
• 7. Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 aufgrund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und

Nummer 7 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

• 8. Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nummer 2.

(3) 1 Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 das nach Absatz 1 Nummer 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. 2 Die Vertragsparteien haben dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nummer 2 zu berücksichtigen. 3 Bei Unterschreitung des nach Absatz 1 Nummer 1 vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden.

Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nummer 2 erfüllt, entrichten die beteiligten Krankenkassen aufgrund einer Regelung der Parteien der Gesamtverträge auch unabhängig von der Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nummer 1 einen vereinbarten Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

Absatz 4 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190).

Absatz 4a gestrichen durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2262), bisheriger Absatz 4b wurde Absatz 4a.

(4a) Die Vorstände der Krankenkassenverbände sowie der Ersatzkassen, soweit sie Vertragspartei nach Absatz 1 sind, und der Kassenärztlichen Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße Umsetzung der vorgenannten Maßnahmen.

Absatz 4a eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190), geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378).

(5) 1 Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. 2 Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt und jeweils der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt, der die Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermittelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Daten den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, die Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. 3 Ausgaben nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Leistungen nach § 31, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind. 4 Zudem erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jede Kassenärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von Leistungen nach § 31 und übermitteln diese Berichte als Schnellinformationen den Vertragspartnern nach Absatz 1 insbesondere für Abschluss und Durchführung der Arzneimittelvereinbarung sowie für die Informationen nach § 73 Absatz 8. 5 Für diese Berichte gelten Satz 1 und 2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Angaben vor Durchführung der Abrechnungsprüfung zu übermitteln sind. 6 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält für die Vereinbarung der Rahmenvorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen nach § 73 Absatz 8 eine Auswertung dieser Berichte. 7 Die Krankenkassen sowie der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung der vorgenannten Aufgaben beauftragen. 8 § 304 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 gilt entsprechend. 9 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen oder die von den Krankenkassen und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen beauftragte Arbeitsgemeinschaft stellen dem BMG zur Wahrnehmung seiner Aufgaben auf Anforderung unverzüglich Auswertungen der in den Sätzen 1 bis 6 genannten Daten ohne Versichertenbezug und Arztbezug in maschinenlesbarer Form zur Verfügung.

Satz 2 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 3 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 4 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983). Satz 7 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 9 angefügt durch G vom 22. 3. 2024 (BGBl. 2024 I Nr. 102) (26. 3. 2024).

Absatz 6 gestrichen durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211), bisherige Absätze 7 bis 9 wurden Absätze 6 bis 8.

(6) 1 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. 9. für das jeweils folgende Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für die Inhalte der Informationen und Hinweise nach § 73 Absatz 8. 2 Die Rahmenvorgaben haben die Arzneimittelverordnungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei ist auf Unterschiede in der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit hinzuweisen. 3 Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der Arzneimittelvereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 4. 2006 (BGBl. I S. 984) und G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Sätze 4 bis 6 gestrichen durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Satz 7 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

(7) 1 Die Absätze 1 bis 6 sind für Heilmittel unter Berücksichtigung der besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen im Heilmittelbereich entsprechend anzuwenden. 2 Veranlasste Ausgaben im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten Leistungen. 3 Die in Absatz 5 geregelte Datenübermittlung erfolgt für die Heilmittel in arztbezogener Form sowie versichertenbezogen in pseudonymisierter Form. 4 Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. 5 Absatz 5 Satz 9 gilt entsprechend.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 4. 2006 (BGBl. I S. 984), G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983) und G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Sätze 3 und 4 angefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Satz 5 angefügt durch G vom 22. 3. 2024 (BGBl. 2024 I Nr. 102) (26. 3. 2024). Satz 6 gestrichen durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

Absatz 7a gestrichen durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl. I S. 2262).

(8) Das BMG kann bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Leistungen nach § 31 die Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nummer 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöhen.

Absatz 8 geändert durch V vom 25. 11. 2003 (BGBl. I S. 2304), V vom 31. 10. 2006 (BGBl. I S. 2407) und G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).