Ziff. 5. RS 2007/04, § 33 Absatz 6 und 7 SGB V — Versorgung durch Vertragspartner der Krankenkasse

(1) § 33 Absatz 6 SGB V n. F. korrespondiert mit den Änderungen in § 126 SGB V n. F. und regelt die Wahlfreiheit der Versicherten zwischen den jeweiligen Vertragspartnern ihrer Krankenkasse und den Leistungserbringern, die aufgrund der Übergangsregelung in § 126 Absatz 2 SGB V n. F. versorgungsberechtigt sind. In der Gesetzesbegründung wird deutlich, dass zur wirkungsvollen Nutzung des Ausschreibungsinstruments grundsätzlich die Versorgung durch einen von der Krankenkasse zu benennenden Leistungserbringer (Ausschreibungsgewinner) vorgesehen wird, damit den vertraglich vereinbarten Abnahmeverpflichtungen Rechnung getragen werden kann. Dies schließt nicht aus, dass den Versicherten bei mehreren vorhandenen Vertragspartnern (Ausschreibungsgewinnern) ein Wahlrecht zwischen diesen eingeräumt werden kann.

(2) Bei berechtigtem Interesse kann der Versicherte nach § 33 Absatz 6 Satz 3 SGB V n. F. auch einen anderen Leistungserbringer als den benannten Vertragspartner wählen, wenn er die Mehrkosten selbst trägt. Um die Wirkung des Ausschreibungsinstruments nicht durch diese Ausnahmeregelung zu unterlaufen, sollte die Krankenkasse im Vorfeld der Versorgung prüfen, ob in diesem Einzelfall ein berechtigtes Interesse tatsächlich vorliegt. Ob ein berechtigtes Interesse besteht, kann nur auf Basis der individuellen Situation des Einzelfalls und der gewünschten Versorgung beurteilt werden. Liegt kein berechtigtes Interesse vor, ist eine Versorgung ausschließlich durch den oder die von der Krankenkasse benannten Vertragspartner möglich, selbst wenn der Versicherte bereit wäre, die im Einzelfall entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen.

(3) Bei nicht ausgeschriebenen Verträgen steht grundsätzlich ein Wahlrecht zwischen evtl. mehreren Vertragspartnern oder nach § 126 Absatz 2 SGB V n. F. versorgungsberechtigten Leistungserbringern zu.

(4) Da künftig nur noch Vertragspartner der Krankenkasse zur Versorgung berechtigt sind, regelt Absatz 7 Satz 1, dass die jeweils vertraglichen Preise für die Kostenübernahme der Krankenkassen maßgeblich sind. Dies gilt auch für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde; der Festbetrag ist ein Höchstpreis. Mehrkosten zulasten der Versicherten können vertraglich ausgeschlossen werden.

(5) Für die aufgrund der Übergangsregelung nach § 126 Absatz 2 SGB V n. F. bis zum 31. 12. 2008 versorgungsberechtigten Leistungserbringer wird die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den niedrigsten Vertragspreis begrenzt, den diese mit anderen Leistungserbringern für jeweils vergleichbare Leistungen geschlossen hat. Die Beschränkung auf den niedrigsten Vertragspreis gilt nur für vertragsungebundene Leistungserbringer. Hat die Krankenkasse mit Leistungserbringern andere Preise für die gleiche Leistung vereinbart, gelten für diese Vertragspartner die mit ihnen jeweils vereinbarten Preise.