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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. II.7. RS 2008/04
Ziff. II.7. RS 2008/04, Stationäre Krankenhausbehandlung
(1) Bei einem Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers (Kassenwechsel) sind die gesamten Kosten des Krankenhausfalls (mit allen anfallenden Entgelten) unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 19. 9. 2007 — B 1 KR 39/06 R — nach den insgesamt im Krankenhaus verbrachten Kalendertagen anteilig auf die beteiligten Krankenkassen aufzuteilen. Dies gilt unabhängig davon, ob sich die Kosten aus DRG-Fallpauschalen mit Zusatzentgelten, sonstigen Entgelten, Zuschlägen oder mit belegungsbezogenen Entgelten nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer zusammensetzen. Dabei sind (nur) die tatsächlich geleisteten Zuzahlungen (vgl. Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 28./29. 11. 2005 — TOP 4) entsprechend ihrer zeitbezogenen Zuordnung bei dem jeweils von der Krankenkasse zu tragenden Anteil an den Gesamtkosten zu berücksichtigen.
(2) Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus einen eigenen Krankenhausfall ab. Der Tag der Verlegung wird — analog der Zuzahlungsregelung — dem stationären Aufenthalt in der Einrichtung zugeordnet, die den Versicherten aufnimmt. Letzter Aufenthaltstag im verlegenden Krankenhaus ist somit der Tag vor der Verlegung.
Beispiel 1:
| Aufnahme | am 28. 3. 2008 |
| Entlassung | am 7. 4. 2008 |
| Kassenwechsel | am 1. 4. 2008 |
| Zuzahlungspflicht | vom 28. 3. bis 7. 4. 2008 (= 11 Tage) |
| Zuzahlung geleistet | vom 28. 3. bis 7. 4. 2008 (= 11 Tage) |
Lösung:
Aufteilung der Krankenhauskosten anteilig nach im Krankenhaus verbrachten Kalendertagen:
Anteil Krankenkasse A für die Zeit 28. bis 31. 3. 2008 (4/11 der Gesamtkosten abzgl. Zuzahlungsanteil für 4 Tage)
Anteil Krankenkasse B für die Zeit 1. bis 7. 4. 2008 (7/11 der Gesamtkosten abzgl. Zuzahlungsanteil für 7 Tage)
Beispiel 2:
| Aufnahme | am 9. 3. 2008 |
| Entlassung | am 14. 3. 2008 |
| Wiederaufnahme wegen Komplikationen | am 17. 3. 2008 |
| Entlassung | am 23. 4. 2008 |
| Kassenwechsel | am 1. 4. 2008 |
| Zuzahlungspflicht | vom 9. bis 14. 3. 2008 {= 6 Tage) und |
| vom 17. 3. bis 7. 4. 2008 (= 22 Tage) | |
| Zuzahlungen geleistet | bislang keine |
Lösung:
Aufteilung der Krankenhauskosten anteilig nach den im Krankenhaus verbrachten Kalendertagen:
Anteil Krankenkasse A für die Zeit 9. bis 14. und 17. bis 31. 3. 2008 (21/44 der Gesamtkosten).
Anteil Krankenkasse B für die Zeit 1. bis 23. 4. 2008 (23/44 der Gesamtkosten).
Beispiel 3:
| Aufnahme in Krankenhaus A | am 23. 3. 2008 |
| Verlegung in Krankenhaus B | am 27. 3. 2008 |
| Rückverlegung/Wiederaufnahme in Krankenhaus A | am 31. 3. 2008 |
| Entlassung aus Krankenhaus A | am 11. 4. 2008 |
| Kassenwechsel | am 1. 4. 2008 |
| Zuzahlungspflicht | keine |
Lösung Krankenhaus A:
Nur die Kosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus A sind anteilig nach den im Krankenhaus A verbrachten Kalendertagen aufzuteilen. Der Tag der Verlegung wird — analog der Zuzahlungsregelung — dem stationären Aufenthalt in der Einrichtung zugeordnet, die den Versicherten aufnimmt.
Im Krankenhaus A wurden insgesamt 17 Kalendertage verbracht, der Tag der Verlegung in das Krankenhaus B (27. 3. 2008) bleibt jedoch unberücksichtigt:
23. bis 26. und 31. 3. bis 11. 4. 2008 (16 Kalendertage)
Anteil Krankenkasse A für die Zeit 23. bis 26. und 31. 3. 2008 (5/16 der Gesamtkosten).
Anteil Krankenkasse B für die Zeit 1. bis 11. 4. 2008 (11/16 der Gesamtkosten).
Lösung Krankenhaus B:
Der Krankenhausfall im Krankenhaus B ist nicht vom Kassenwechsel betroffen. Die Krankenkasse A hat daher die Kosten des gesamten Krankenhausaufenthaltes zu tragen.
Beispiel 4:
| Aufnahme in Krankenhaus A | am 23. 3. 2008 |
| Verlegung in Krankenhaus B | am 27. 3. 2008 |
| Rückverlegung/Wiederaufnahme in Krankenhaus A | am 5. 4. 2008 |
| Entlassung aus Krankenhaus A | am 11. 4. 2008 |
| Kassenwechsel | am 1. 4. 2008 |
| Zuzahlungspflicht | vom 23. 3. bis 11. 4. 2008 (= 20 Tage) |
| Zuzahlungen geleistet | vom 23. 3. bis 11. 4. 2008 (= 20 Tage) |
Lösung Krankenhaus A:
Die Kosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus A sind anteilig nach den in diesem Krankenhaus verbrachten Kalendertagen aufzuteilen. Der Tag der Verlegung wird jedoch — analog der Zuzahlungsregelung — dem stationären Aufenthalt in der Einrichtung zugeordnet, die den Versicherten aufnimmt.
Im Krankenhaus A wurden insgesamt 12 Kalendertage verbracht, der Tag der Verlegung in das Krankenhaus B (27. 3. 2008) bleibt jedoch unberücksichtigt:
23. bis 26. 3. (4 Tage) und 5. bis 11. 4. 2008 (7 Tage)
Anteil Krankenkasse A für die Zeit 23. bis 26. 3. 2008 (4/11 der Gesamtkosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus A abzgl. Zuzahlungsanteil für 4 Tage).
Anteil Krankenkasse B für die Zeit vom 5. bis 11. 4. 2008 (7/11 der Gesamtkosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus A abzgl. Zuzahlungsanteil für 7 Tage).
Lösung Krankenhaus B:
Die Kosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus B sind ebenfalls anteilig nach den in diesem Krankenhaus verbrachten Kalendertagen aufzuteilen. Der Tag der Verlegung wird jedoch — analog der Zuzahlungsregelung — dem stationären Aufenthalt in der Einrichtung zugeordnet, die den Versicherten aufnimmt.
Im Krankenhaus B wurden insgesamt 10 Kalendertage verbracht, der Tag der Verlegung in das Krankenhaus A (5. 4. 2008) bleibt jedoch unberücksichtigt:
27. 3. bis 4. 4. 2008 (9 Kalendertage)
Anteil Krankenkasse A für die Zeit vom 27. bis 31. 3. 2008 (5/9 der Gesamtkosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus B abzgl. Zuzahlungsanteil für 5 Tage).
Anteil Krankenkasse B für die Zeit vom 1. bis 4. 4. 2008 (4/9 der Gesamtkosten des Krankenhausfalls im Krankenhaus B abzgl. Zuzahlungsanteil für 4 Tage).
(3) Die vorstehenden Ausführungen gelten bei Krankenhausbehandlungen von Fallpauschalenpatienten. Bei stationären Krankenhausfällen mit tagesbezogenen Pflegesätzen ist unverändert die Krankenkasse zuständig, bei der am Tag der Behandlung die Versicherung besteht.
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