Ziff. 5.3.3. RS 2011/01, Erstattung des Eigenanteils an den Versicherten

(1) Versicherte haben zu der kieferorthopädischen Behandlung nach § 29 SGB V einen Eigenanteil in Höhe von 20 v. H. bzw. 10 v. H. der Kosten an den Vertragszahnarzt zu leisten. Die Krankenkassen haben nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung dem Versicherten, die während der Behandlung selbst getragenen gesetzlichen Eigenanteile zu erstatten (vgl. § 29 Absatz 3 Satz 2 SGB V).

(2) Der Zahnarzt rechnet mit der KZV die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des Versichertenanteils ab. Aus leistungsrechtlicher Sicht ergibt sich der Hinweis, dass etwaige Mehrkosten für eine aufwendigere kieferorthopädische Behandlung, als sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend ist, vom Vertragszahnarzt unmittelbar mit dem Versicherten abzurechnen wären.

(3) Die Krankenkassen erhalten die Information über den Versichertenanteil künftig ausschließlich im Datensatz aufgrund des DTA-Vertrages. Im Rahmen der elektronischen Abrechnung der kieferorthopädischen Leistungen werden die Krankenkassen nunmehr in die Lage versetzt, die entsprechenden Berechnungen auch über einen längeren Zeitraum hinweg vorzunehmen; damit wird der Verwaltungsaufwand geringer, die im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung angefallenen gesetzlich und vertraglich begründeten Kosten je Fall zu ermitteln und damit den Eigenanteil der Versicherten zu bestimmen. Grundsätzlich führt die Einführung der papierlosen Abrechnung zu keinen Veränderungen bei der Erstattung des Eigenanteils.