§ 40 SGB XI Ziff. 9.6. RS 2023/06, Taggenaue Fristverlängerung (Prognose)

Damit die leistungsberechtigten Personen problemlos und eindeutig erkennen können, wann die Fiktion der Genehmigung eintritt, ist es notwendig, dass die Pflegekasse eine taggenaue Verlängerung der Frist vornimmt. Die Pflegekasse kann hierfür den konkreten Verlängerungszeitraum angeben, sodass das Ende der Fristverlängerung von den antragstellenden Personen selbst berechnet werden kann (z. B. "in 2 Wochen" oder "in 14 Tagen") oder sie bestimmt das Fristende kalendarisch (z. B. "bis zum TT.MM.JJJJ"). Die Pflegekasse sollte sich bei der Festlegung der taggenau anzugebenen Dauer des Bestehens eines hinreichenden Grundes an den Zeiträumen orientieren, die

• - bis zum Wegfall eines hinreichenden Grundes — ggf. unter Berücksichtigung der typischerweise bestehenden regionalen Erfahrungswerte/Rahmenbedingungen — zu erwarten bzw. vorgesehen sind und
• - bis zum Vorliegen einer ggf. einzuholenden Stellungnahme einer Pflegefachkraft oder des MD sowie
• - für die zu treffende Leistungsentscheidung und Zustellung des Verwaltungsaktes benötigt werden.

Im Falle des Vorliegens eines hinreichenden Grundes wegen des Eintretens unvorhersehbarer Ereignisse sollte sich die Bestimmung des Zeitraumes an Erfahrungswerten bzw. an dann aktuellen Rahmenbedingungen orientieren.

Die Mitteilung über die Fristverlängerung hat schriftlich zu erfolgen, eine (fern-) mündliche Information ist nicht ausreichend. Zu favorisieren ist die schriftliche Mitteilung in Form eines kalendarischen Endes der verlängerten Frist, da dies zum einen eine eindeutige und verbindliche Information für die pflegebedürftigen Personen darstellt und zum anderen der Pflegekasse die weitere Bearbeitung des Leistungsantrages erleichtert, da der weitere Bearbeitungsprozess an einem eindeutigen "Wiedervorlage-Datum" ausgerichtet werden kann.

Stellt sich im weiteren Verlauf heraus, dass die erste sachlich gerechtfertigte Frist nicht ausreicht und sich somit als zu kurz erweist, kann die Pflegekasse fristgerecht zur Vermeidung der Genehmigungsfiktion der pflegebedürftigen Person die hinreichenden Gründe erneut mit einer taggenauen Prognose schriftlich mitteilen. Bei sachlich gerechtfertigter Notwendigkeit kann sich dieser Prozess ggf. mehrfach wiederholen.

Fällt der hinreichende Grund bereits eher — als prognostiziert — weg, führt dies nicht zu einer entsprechenden Fristverkürzung, da andernfalls die Pflegekasse die auf Grundlage einer Prognose festgelegte (verlängerte) Frist wieder berichtigen und die Versicherten/Bevollmächtigten erneut informieren müsste.