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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 41 SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06
§ 41 SGB XI Ziff. 4. RS 2023/06, Zusammentreffen von teilstationärer Tages- und Nachtpflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung nach § 39a Absatz 1 SGB V
Versicherte Personen, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung und palliativ-pflegerischen Versorgung in ein teilstationäres Hospiz gemäß der Rahmenvereinbarung nach § 39a Absatz 1 Satz 4 SGB V aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Absatz 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Absatz 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Bei Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des § 41 SGB XI sowie des § 39a Absatz 1 SGB V sind vorrangig die Leistungen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI auszuschöpfen. Sind in dem von der Einrichtung berechneten Entgelt Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen, sind im Rahmen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI 80 v. H. zuschussfähig.
Pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5 können teilstationäre Tages- und Nachtpflege zusätzlich zu den ambulanten Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, dem Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.
Beispiel 1:
Die pflegegeldbeziehende Person des Pflegegrades 2 befindet sich vom 5. 4. bis 28. 4. in einem teilstationären Hospiz und verstirbt am 28. 4. Der Aufnahme- und Entlasstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Absatz 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Absatz 1 Satz 4 SGB V).
| Teilstationärer Bedarfssatz des Hospizes | 180,50 EUR |
| ./. Eigenleistung des Hospizes (5 v. H.) | 9,03 EUR |
| = zuschussfähiger Betrag | 171,47 EUR |
| Das Hospiz ist zugleich als teilstationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. | |
| Die pflegebedingten Aufwendungen im Pflegegrad 2 betragen | 130 EUR |
| Rechnung des Hospizes in Höhe von (vom 5. 4. bis 28. 4. = 24 Tage x 171,47 EUR) | 4 115,28 EUR |
| Leistung der Pflegekasse nach § 41 SGB XI (vom 5. 4. bis 28. 4. = 24 Tage x 130 EUR) | 3 120 EUR |
| begrenzt auf | 689 EUR |
| Gesamtleistung der Pflegekasse | 689 EUR |
| Leistung der Krankenkasse nach § 39a Absatz 1 SGB V (24 Tage x 171,47 EUR = 4 115,28 EUR - 689 EUR) | 3 426,28 EUR |
Für die Zeit im teilstationären Hospiz werden die Leistungen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI gewährt. Da keine Anrechnung auf das Pflegegeld erfolgt, wird dieses bis zum 28. 4. in voller Höhe gezahlt.
Beispiel 2:
Die pflegegeldbeziehende Person des Pflegegrades 2 befindet sich vom 28. 4. bis 21. 5. in einem teilstationären Hospiz zur Tagespflege. Sie verstirbt am 21. 5. Der Aufnahme- und Entlasstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Absatz der Rahmenvereinbarung nach § 39a Absatz 1 Satz 4 SGB V).
| Teilstationärer Bedarfssatz des Hospizes | 180,50 EUR |
| /. Eigenleistung des Hospizes (5 v. H.) | 9,03 EUR |
| = zuschussfähiger Betrag | 171,47 EUR |
Das Hospiz ist zugleich als teilstationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. Die pflegebedingten Aufwendungen können aus dem Bedarfssatz nicht getrennt ausgewiesen werden. Daher werden die pflegebedingten Aufwendungen nach § 91 Absatz 2 SGB XI wie folgt berechnet:
| (80 v. H. von 171,47 EUR) | 137,18 EUR |
| Rechnung des Hospizes in Höhe von (24 Tage x 171,47 EUR) | 4 115,28 EUR |
| Leistung der Pflegekasse nach § 41 SGB XI (vom 28. 4. bis 30. 4. = 3 Tage x 137,18 EUR) | 411,54 EUR |
| Gesamtleistung der Pflegekasse | 411,54 EUR |
| Leistung der Krankenkasse nach § 39a Absatz 1 SGB V (vom 28. 4. bis 30. 4. = 3Tage x 171,47 EUR = 514,41 - 411,54 EUR) | 102,87 EUR |
| Leistung der Pflegekasse nach § 41 SGB XI (vom 1. 5. bis 21. 5. = 21 Tage x 137,18 EUR) | 2 880,78 EUR |
| begrenzt auf | 689 EUR |
| Gesamtleistung der Pflegekass | 689 EUR |
| Leistung der Krankenkasse nach § 39a Absatz 1 SGB V (vom 1. 5. bis 21. 5. = 21 Tage x 171,47 EUR = 3 600,87 EUR - 689 EUR) | 2 911,87 EUR |
Für die Zeit im teilstationären Hospiz werden die Leistungen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI gewährt. Es wird sowohl ein volles Pflegegeld für den Monat April als auch für den gesamten Monat Mai gewährt.
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