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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 43 SGB XI Ziff. 2. RS 2023/06
§ 43 SGB XI Ziff. 2. RS 2023/06, Leistungsinhalt/Leistungshöhe
Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form.
Es gelten folgende monatliche Pauschbeträge:
- - Pflegegrad 2: 770 EUR,
- - Pflegegrad 3: 1 262 EUR,
- - Pflegegrad 4: 1 775 EUR,
- - Pflegegrad 5: 2 005 EUR.
Sofern der monatliche Pauschbetrag höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen und den Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung inklusive der Ausbildungsumlage, wenn diese für die Pflegeeinrichtung entfällt, übernimmt die Pflegekasse bis zur Höhe des Pauschbetrages auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung.
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
| Pflegebedingte Aufwendungen | = 1 600 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung | = 900 EUR |
Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1 775 EUR. Hiervon werden 175 EUR für Unterkunft und Verpflegung verwendet.
Für versicherte Personen, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung.
Die Pflegesätze und der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) werden ab 1. 1. 2017 in der Regel auf Grundlage einer monatlichen Durchschnittsbetrachtung auf Basis von 30,42 Tagen als täglicher und monatlicher Wert im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen ermittelt, d. h. es wird unabhängig von der tatsächlichen Anzahl der Kalendertage des betreffenden Monats mit einheitlichen und gleichen Monatsbeträgen gerechnet.
Beispiel 2:
Teil 1
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt im Februar (28 Kalendertage) in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 52,60 EUR, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung liegen bei täglich 29,59 EUR.
| Pflegebedingte Aufwendungen (30,42 Tage x 52,60 EUR) | = 1 600,09 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 29,59 EUR) | = 900,13 EUR |
Ergebnis:
Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1 262 EUR. Bei einem Monat mit 28 Tagen wird bei der Abrechnung der Faktor 30,42 Tage zugrunde gelegt.
Teil 2
Auch im März (31 Kalendertage) lebt die pflegebedürftige Person in der Einrichtung.
| Pflegebedingte Aufwendungen (30,42 Tage x 52,60 EUR) | = 1 600,09 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 29,59 EUR) | = 900,13 EUR |
Ergebnis:
Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1 262 EUR. Bei einem Monat mit 31 Tagen wird bei der Abrechnung der Faktor 30,42 Tage zugrunde gelegt.
Bei einem Wechsel des Pflegegrades oder bei einem Heimwechsel im laufenden Monat wird hinsichtlich der pflegebedingten Aufwendungen jedoch von den tatsächlichen Kalendertagen des jeweiligen Monats ausgegangen. Die Berechnung der Höhe der pflegebedingten Aufwendungen erfolgt entsprechend des jeweiligen Pflegegrades kalendertäglich. Die Berechnung der Höhe der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskosten erfolgt hingegen mit 30,42 Tagen.
Beispiel 3:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 in einer vollstationären Einrichtung wird aufgrund eines Höherstufungantrags ab 14. 4. in den Pflegegrad 3 eingestuft. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 45 EUR für den Pflegegrad 2 und 60 EUR für den Pflegegrad 3. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung liegen bei täglich 27 EUR.
| vom 1. 4. bis 13. 4. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2 (13 Tage x 45 EUR) | = 585 EUR |
| vom 14. 4. bis 30. 4. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3 (17 Tage x 60 EUR) | = 1 020 EUR |
| Gesamt | = 1 605 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27 EUR) | = 821,34 EUR |
Ergebnis:
Im Monat April betragen die pflegebedingten Aufwendungen insgesamt 1 605 EUR. Da die Pflegekasse für den Monat April den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 262 EUR. Daher übernimmt sie für den Zeitraum vom 1. 4. bis zum 13. 4. pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 585 EUR. Für den Zeitraum vom 14. 4. bis zum 30. 4. werden die pflegebedingten Kosten in Höhe von 677 EUR (1 262 EUR - 585 EUR) übernommen. Da die Kosten für Unterkunft und Verpflegung für den vollen Monat zu berechnen sind, werden diese mit 30,42 Tagen berechnet.
Beispiel 4:
Der Sachverhalt und die täglichen Kosten sind wie in Beispiel 3, jedoch erfolgt die Höherstufung in den Pflegegrad 3 ab 14. 5.
| vom 1. 5. bis 13. 5. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2 (13 Tage x 45 EUR) | = 585 EUR |
| vom 14. 5. bis 31. 5. | |
| Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3 (18 Tage x 60 EUR) | = 1 080 EUR |
| Gesamt | = 1 665 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27 EUR) | = 821,34 EUR |
Ergebnis:
Da die Pflegekasse für den Monat Mai den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 262 EUR. Da die Kosten für Unterkunft und Verpflegung für den vollen Monat zu berechnen sind, werden diese auch in einem Monat mit 31 Tagen mit 30,42 Tagen berechnet.
Für die Pflegesätze im vollstationären Bereich sind in den Pflegegraden 2 bis 5 für die jeweilige Pflegeeinrichtung gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegekasse gedeckten Kosten vorzusehen (einrichtungseinheitlicher Eigenanteil). Damit wird erreicht, dass der von den pflegebedürftigen Personen bzw. von dem Sozialhilfeträger zu tragende Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt (vgl. § 84 Absatz 2 SGB XI).
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