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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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§ 43 SGB XI Ziff. 6. RS 2023/06

§ 43 SGB XI Ziff. 6. RS 2023/06, Berechnung der anteiligen Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod der pflegebedürftigen Person im laufenden Monat

(1) Bei Einzug, Auszug oder Tod der pflegebedürftigen Person besteht auch für den Teilmonat ein Anspruch auf den vollen Pauschbetrag. Die Zahlungspflicht der Heimbewohner bzw. der Heimbewohnerinnen und der Pflegekasse endet mit dem Tag, an dem die pflegebedürftige Person aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt (§ 87a Absatz 1 Satz 2 SGB XI).

Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert. Liegt die Summe der Aufwendungen unter dem Pauschbetrag des jeweiligen Pflegegrades, ist eine Begrenzung vorzunehmen. Im umgekehrten Fall ist der Pauschbetrag zu zahlen.

Beispiel 1:

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 5 wird am 5. 3. in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen 84,72 EUR. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen täglich 35 EUR.

Kostenübernahme der vollstationären Pflege:

vom 5. 3. bis 31. 3.
Pflegebedingte Aufwendungen (27 Tage x 84,72 EUR)	= 2 287,44 EUR
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (27 Tage x 35 EUR)	= 945 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2 287,44 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 2 005 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag zu begrenzen.

Beispiel 2:

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 verstirbt am 7. 4. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen 62,23 EUR. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen täglich 28 EUR.

Kostenübernahme der vollstationären Pflege:

vom 1. 4. bis 7. 4.
Pflegebedingte Aufwendungen (7 Tage x 62,23 EUR)	= 435,61 EUR
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (7 Tage x 28 EUR)	= 196 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da die pflegebedingten Aufwendungen zusammen mit den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 631,61 EUR den Pauschbetrag von 770 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 631,61 EUR zur Auszahlung gelangen.

(2) Bei Auszug oder Tod der pflegebedürftigen Person am letzten Tag eines Monats werden die täglichen pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung hingegen nicht mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert, sondern der volle Monat mit 30,42 Tagen berechnet.

Beispiel 3:

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 verstirbt am 31. 3. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen 45 EUR. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen täglich 27 EUR.

Kostenübernahme der vollstationären Pflege:

Pflegebedingte Aufwendungen (30,42 Tage x 45 EUR)	= 1 368,90 EUR
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27 EUR)	= 821,34 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 368,90 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 770 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag zu begrenzen.

Beispiel 4:

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 verstirbt am 28. 2. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen 45 EUR. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen täglich 27 EUR.

Kostenübernahme der vollstationären Pflege:

Pflegebedingte Aufwendungen (30,42 Tage x 45 EUR)	= 1 368,90 EUR
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27 EUR)	= 821,34 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 368,90 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 770 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag zu begrenzen.

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