Ziff. II.1.1.1. RS 2016/09, Pflege eines Pflegebedürftigen

(1) Voraussetzung für die Versicherungspflicht ist nach § 3 Satz 1 Nummer 1a SGB VI und § 26 Absatz 2b SGB III die Pflege eines Pflegebedürftigen oder mehrerer Pflegebedürftiger mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI.

(2) Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen in den Bereichen

• - Mobilität,
• - kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
• - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
• - Selbstversorgung,
• - Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen,
• - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

(3) Dabei sind im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten auch Beeinträchtigungen z. B. beim Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Verstehen von Aufforderungen oder Beteiligen an einem Gespräch zu berücksichtigen. Im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte sind auch Beeinträchtigungen z. B. bei der Gestaltung des Tagesablaufs, beim Sichbeschäftigen, beim Vornehmen von Planungen, bei der Interaktion mit Personen im direkten Kontakt oder der Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds zu berücksichtigen.

(4) Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird dabei in 5 Pflegegraden differenziert, die sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten richtet:

(5) Für die Versicherungspflicht muss die Schwere der Pflegebedürftigkeit mindestens dem Pflegegrad 2 entsprechen.

(6) Die Pflegebedürftigkeit und deren Schweregrad wird unter Beachtung der in § 18 SGB XI normierten Vorgaben — in einem auf der Grundlage des § 17 SGB XI in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien — BRi) näher beschriebenen Verfahren — unter maßgeblicher Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung des Pflegebedürftigen von den Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen festgestellt. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und deren Schweregrad hat für die Agenturen für Arbeit sowie die Träger der Rentenversicherung insoweit Tatbestandswirkung, d. h. sie sind an die Entscheidung der Pflegekasse oder des privaten Versicherungsunternehmens über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit verfahrensrechtlich gebunden (vgl. Abschnitt II.1.1.6).