§ 31 SGB V Ziff. 1. RS 2007/02, Höchstbeträge nach § 31 Absatz 2a SGB V

(1) Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit und solange deren Verordnung nicht durch Gesetz, Rechtsverordnung oder Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ausgeschlossen oder eingeschränkt ist. Der Anspruch kann der Höhe nach durch einen Festbetrag begrenzt sein, eventuelle Mehrkosten hat in diesem Fall der Versicherte zu tragen.

(2) Festbeträge werden nach den in § 35 SGB V vorgesehenen Verfahren für Gruppen von Arzneimitteln festgelegt, die von dem G-BA bestimmt sind. Grundsätzlich sind neuartige und meist teure Arzneimittel unmittelbar ab ihrer Marktzulassung und -einführung zulasten der Krankenkassen verordnungsfähig, häufig jedoch nicht einem Festbetrag zuzuführen.

(3) Mit der Neuregelung sollen zusätzliche Kostenbelastungen in einem angemessenen Verhältnis zu dem medizinischen Zusatznutzen dieser Arzneimittel stehen. Daher wird das 1989 mit der Festbetragsregelung eingeführte Prinzip von Erstattungshöchstgrenzen um Höchstbeträge für festbetragsfreie Arzneimittel ergänzt, die nach Durchführung einer Kosten-Nutzen-Bewertung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen von den Spitzenverbänden der Krankenkassen festzusetzen sind. Für Arzneimittel mit nachgewiesener Kosteneffektivität oder ohne zweckmäßige Therapiealternative dürfen Höchstbeträge nicht festgelegt werden. Die Zuständigkeit der Festsetzung von Festbeträgen und von Höchstbeträgen geht zum 1. 7. 2008 auf den neu zu bildenden Spitzenverband Bund über.

(4) Höchstbeträge sind aus leistungsrechtlicher Sicht und in der Anwendung bei Verordnung und Abrechnung von Arzneimitteln wie Festbeträge zu behandeln. Die erforderliche Kosten-Nutzen-Bewertung trägt grundsätzlich zur Qualitätssicherung bei. Die Umsetzung erfordert jedoch erheblichen zeitlichen Vorlauf.