§ 43a SGB XI Ziff. 1. RS 2023/06, Allgemeines

Mit Wirkung zum 1. 1. 2020 erfolgt die personenzentrierte Neuausrichtung der Eingliederungshilfe. Damit entfällt ab 1. 1. 2020 in der Eingliederungshilfe die Differenzierung zwischen ambulanten, teilstationären und vollstationären Leistungen der Eingliederungshilfe. Dies hat zur Folge, dass die Leistungen der Eingliederungshilfe unabhängig vom Ort der Inanspruchnahme gewährt werden und zudem in Fachleistungen und existenzsichernden Leistungen differenziert werden. Der bisherige Anknüpfungspunkt des § 43a SGB XI an die Leistungserbringung im Bereich der vollstationären Versorgung erwachsener Menschen mit Behinderungen fällt künftig weg.

Um den bisherigen an dem Wohnort orientierten Leistungsanspruch nach § 43a SGB XI aufrechterhalten zu können, besteht der Anspruch auf Leistungen nach § 43a SGB XI, wenn die pflegebedürftige Person mit einem Pflegegrad 2 bis 5 in einer Einrichtung im Sinne des 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI lebt. Bei den Einrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI handelt es sich um stationäre Einrichtungen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen.

Die Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI sind dadurch geprägt, dass die Bewohner und Bewohnerinnen die Überlassung des Wohnraums sowie die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe und ggf. darüber hinaus erforderliche Leistungen zur Pflege oder Betreuung in einer Weise erhalten, die sich im Rahmen einer Gesamtbetrachtung so darstellt, dass die Versorgung durch Leistungserbringer umfassend organisiert wird und die Mitbestimmungsmöglichkeiten vergleichbar wie in einer stationären Einrichtung eingeschränkt sind. Die Merkmale und Prüfkriterien, wann eine Gesamtversorgung der in den Räumlichkeiten wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend einer Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht, sind in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 71 Absatz 5 SGB XI (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien_vereinbarungen_formulare/rahmenvertraege_richlinien_und_bundesempfehlungen/2019_12_18_Richtlinien_71_Abs._5_Genehmigung.pdf) festgelegt.

Für Pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen des Pflegegrades 2 bis 5, die am 1. 1. 2017 in häuslicher Pflege lebten, ist die Besitzstandsschutzregelung nach § 145 SGB XI zu beachten.