Richtlinien
MDK-RL – Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung
Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung [MDK-RL]
Sozialversicherungsrecht
MDK-RL – Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung
1., Allgemeines
Ziff. 1.1. MDK-RL, Verbindlichkeit der Richtlinien
Ziff. 1.2. MDK-RL, Funktion des MDK
Ziff. 1.3. MDK-RL, Beratungs- und Begutachtungsanlässe
Ziff. 1.4. MDK-RL, Mitwirkung des Versicherten
Ziff. 2. MDK-RL, Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen
Ziff. 2.1. MDK-RL, Allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten
Ziff. 2.2. MDK-RL, Fragen der Qualitätssicherung
Ziff. 2.2.1. MDK-RL, Kassen- und vertragsärztliche Versorgung
Ziff. 2.2.2. MDK-RL, Stationäre Versorgung
Ziff. 2.2.3. MDK-RL, Arzneimittelversorgung
Ziff. 2.2.4. MDK-RL, Versorgung mit Heilmitteln und Hilfsmitteln
Ziff. 2.3. MDK-RL, Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern
Ziff. 2.3.1. MDK-RL, Kassen- und vertragszahnärztliche Versorgung
Ziff. 2.3.2. MDK-RL, Stationäre Versorgung
Ziff. 2.3.3. MDK-RL, Arzneimittelversorgung
Ziff. 2.3.4. MDK-RL, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln und sonstigen Leistungen
Ziff. 2.4. MDK-RL, Beratung der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten (Zahnärzten) und Krankenkassen
Ziff. 2.4.1. MDK-RL, Bundesausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen
Ziff. 2.4.2. MDK-RL, Bewertungsausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen
Ziff. 2.4.3. MDK-RL, Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung
Ziff. 3. MDK-RL, Beratung und Begutachtung in Einzelfällen
Ziff. 3.1. MDK-RL, Allgemeine Verpflichtung zur Beratung und Begutachtung
Ziff. 3.1.1. MDK-RL, Leistungen im Einzelnen
Ziff. 3.1.1.1. MDK-RL, Arzneimittel (§ 31 SGB V, §§ 195 Absatz 2 und 200f RVO, §§ 22 Absatz 2 und 31b KVLG)
Ziff. 3.1.1.2. MDK-RL, Heilmittel (§ 32 SGB V, §§ 195 Absatz 2 und 200f RVO, §§ 22 Absatz 2 und 31b KVLG)
Ziff. 3.1.1.3. MDK-RL, Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
Ziff. 3.1.1.4. MDK-RL, Haushaltshilfe (§ 38 SGB V)
Ziff. 3.1.1.5. MDK-RL, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)
Ziff. 3.1.1.6. MDK-RL, Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42 SGB V)
Ziff. 3.1.1.7. MDK-RL, Rehabilitationssport (§ 43 Nummer 1 SGB V)
Ziff. 3.1.1.8. MDK-RL, Sonstige ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§ 43 Nummer 2 SGB V)
Ziff. 3.1.1.9. MDK-RL, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45 SGB V)
Ziff. 3.1.1.10. MDK-RL, Fahrkosten (§ 60 SGB V)
Ziff. 3.1.2. MDK-RL, Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation (§ 275 Absatz 1 Nummer 2 SGB V)
Ziff. 3.1.3. MDK-RL, Arbeitsunfähigkeit (§ 275 Absatz 1 Nummer 3 SGB V)
Ziff. 3.1.3.1. MDK-RL, Sicherung des Behandlungserfolges (§ 275 Absatz 1 Nummer 3a SGB V)
Ziff. 3.1.3.2. MDK-RL, Beseitigung von begründeten Zweifeln (§ 275 Absatz 1 Nummer 3b SGB V)
Ziff. 3.1.3.3. MDK-RL, Stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (§ 74 SGB V)
Ziff. 3.2. MDK-RL, Beratung und Begutachtung in gesetzlich bestimmten Fällen
Ziff. 3.2.1. MDK-RL, Medizinische Vorsorgeleistungen, Vorsorgekuren für Mütter (§§ 23 und 24 SGB V)
Ziff. 3.2.2. MDK-RL, Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen und Müttergenesungskuren (§§ 40 und 41 SGB V)
Ziff. 3.2.3. MDK-RL, Schwerpflegebedürftigkeit (§ 53 ff SGB V)
Ziff. 3.2.4. MDK-RL, Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Sozialgesetzbuches (§ 18 SGB V)
Ziff. 3.2.5. MDK-RL, Häusliche Krankenpflege (§ 37 Absatz 1 SGB V)
Ziff. 3.3. MDK-RL, Begutachtung in geeigneten Fällen
Ziff. 3.3.1. MDK-RL, Kieferorthopädische Behandlung (§ 29 SGB V)
Ziff. 3.3.2. MDK-RL, Hilfsmittel (§ 33 SGB V)
Ziff. 3.3.2.1. MDK-RL, Brillen und andere Sehhilfen
Ziff. 3.3.2.2. MDK-RL, Hörhilfen
Ziff. 3.3.2.3. MDK-RL, Orthopädische und andere Hilfsmittel, Körperersatzstücke
Ziff. 3.3.3. MDK-RL, Dialysebehandlung
3.4., Sonstige Begutachtungsanlässe
Ziff. 3.4.1. MDK-RL, Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen der Erwerbsunfähigkeit (§ 51 Absatz 1 SGB V)
Ziff. 3.4.2. MDK-RL, Zusammenhangsfragen
Ziff. 3.4.3. MDK-RL, Sonstige personenbezogene Beratungen und Begutachtungen
4., Auswahlverfahren zur Beratung und Begutachtung im MDK
Ziff. 4.1. MDK-RL, Vorauswahl durch die Krankenkasse
Ziff. 4.2. MDK-RL, Sozialmedizinische Vorberatung
Ziff. 4.3. MDK-RL, Folgerungen für den Beratungs- und Begutachtungsauftrag
5., Beratung oder Begutachtung durch den MDK
Ziff. 5.1. MDK-RL, Gutachter des MDK
Ziff. 5.1.1. MDK-RL, Beauftragung externer Gutachter
Ziff. 5.1.2. MDK-RL, Konsiliarbegutachtung
Ziff. 5.1.3. MDK-RL, Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutachten)
Ziff. 5.1.4. MDK-RL, Differenzen zwischen Krankenkasse und MDK
Ziff. 5.2. MDK-RL, Allgemeine sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung
Ziff. 5.3. MDK-RL, Gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung
Ziff. 5.4. MDK-RL, Grundsatzberatung
Ziff. 5.5. MDK-RL, Beratung auf Wunsch des Versicherten
6., Mitteilungspflichten (§ 277 Absatz 1 SGB V)
Ziff. 6.1. MDK-RL, Mitteilung des MDK an Ärzte und sonstige Leistungserbringer
Ziff. 6.2. MDK-RL, Mitteilung des MDK an die Krankenkasse
Ziff. 6.3. MDK-RL, Mitteilung des MDK an den Versicherten
Ziff. 7. MDK-RL, Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Absatz 2 SGB V in Verb. mit § 79 Absatz 1 und 2 SGB IV)
Ziff. 3.4.2. MDK-RL , Zusammenhangsfragen
Soweit bei der Beurteilung versicherungsrechtlicher Ansprüche medizinische Zusammenhangsfragen zu klären sind und die Angaben des behandelnden Arztes nicht ausreichen, kann die Krankenkasse den MDK insbesondere zur Klärung folgender Fragen in Anspruch nehmen:
- Handelt es sich im Sinne von § 48 SGB V, § 1 Absatz 1 Satz 2 LFZG um dieselbe Krankheit? - Ist die Krankheit auf einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit zurückzuführen (§ 11 Absatz 4 SGB V)? - Beruht die Krankheit auf einem Versorgungsleiden (z. B. Wehrdienstbeschädigung)? - Ist die Krankheit Folge eines sonstigen Unfalles (z. B. Verkehrsunfall)? - Liegen medizinische Merkmale für die Annahme eines sog. missglückten Arbeitsversuches vor? - Steht die Krankheit im Zusammenhang mit einem Behandlungsfehler?
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