Ziff. II.7a. RS 2008/04, Vor- und nachstationäre Behandlungen

Nach § 8 Absatz 2 Satz 3 Nummer 4 KHEntgG darf zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur dann berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Sie darf also nur dann gesondert abgerechnet werden. wenn nach einer vorstationären Behandlung keine stationäre Aufnahme erfolgt. Soweit und solange vor- bzw. nachstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet werden, sind deren Diagnosen und Prozeduren jedoch bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen (Neugruppierung); dies gilt nicht für Diagnosen und Prozeduren im Rahmen belegärztlicher Leistungen. Ergibt sich aus der Neugruppierung eine andere Fallpauschale, ist diese für die Abrechnung sowie für weitere Prüfungen maßgeblich (vgl. § 1 Absatz 6 Satz 5 und 6 FPV 2008). Bei dieser Ausgangslage ergeben sich die nachstehenden Fallgestaltungen und Konsequenzen:

• a) Vor- bzw. nachstationäre Behandlungen werden nicht gesondert berechnet.
• Vor- und nachstationäre Behandlungszeiten werden bei der Bestimmung des Kostenanteils der beteiligten Krankenkassen für die stationäre Behandlung nicht berücksichtigt. Dementsprechend erfolgt beim Kassenwechsel keine (fiktive) Aufteilung der Kosten für die vor- und nachstationäre Behandlung, und zwar unabhängig vom Zeitpunkt des Kassenwechsels.
• b) Vorstationäre Behandlung wird gesondert berechnet (eine stationäre Behandlung hat also nicht stattgefunden)

Anmerkung: Nach § 1 der gemeinsamen Empfehlung der DKG und Spitzenverbände der Krankenkassen über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Absatz 3 SGB V wird pro Fall eine Pauschale gezahlt. Zusätzlich kann ggf. eine Kostenpauschale für Leistungen mit bestimmten medizinisch-technischen Großgeräten anfallen.

• Beim Kassenwechsel während der vorstationären Behandlung ist/sind die Pauschale(n) durch die Anzahl der Tage der vorstationären Behandlung zu teilen und den Kassen entsprechend dem Verhältnis der Behandlungstage, an dem eine Versicherung besteht, zuzuordnen.
• c) Nachstationäre Behandlung wird gesondert berechnet

Anmerkung: Nach § 2 der gemeinsamen Empfehlung der DKG und Spitzenverbände der Krankenkassen über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Absatz 3 SGB V wird pro Behandlungstag eine Pauschale gezahlt. Zusätzlich kann ggf. eine Kostenpauschale für Leistungen mit bestimmten medizinisch-technischen Großgeräten anfallen.

• Beim Kassenwechsel vor Beginn der nachstationären Krankenhausbehandlung sind die gesamten Kosten der nachstationären Krankenhausbehandlung von der Krankenkasse zu tragen, bei der in der Zeit der nachstationären Behandlung das Versicherungsverhältnis besteht. Beim Kassenwechsel während der nachstationären Behandlung erfolgt eine Zuordnung der tageweisen Fallpauschale für die nachstationäre Behandlung entsprechend der Versicherung am Behandlungstag. Ggf. erfolgt zusätzlich eine anteilige Aufteilung der Pauschale für medizinisch-technische Großgeräte entsprechend dem Verhältnis der Behandlungstage, an denen eine Versicherung besteht, unter Zugrundelegung der Dauer der nachstationären Behandlung.