Ziff. 5.5.3. RS 2011/01, Gutachterverfahren

(1) Die Verfahrensweise der Begutachtung ändert sich mit der Einführung der Vereinbarung zur papierlosen Abrechnung nur partiell bei der Zusendung der erforderlichen Unterlagen im Mängelbegutachtungsverfahren. Trotz der Einführung der papierlosen Abrechnung haben die für das Gutachterverfahren vereinbarten Vordrucke weiter Bestand.

(2) Beim Planungsgutachten kann die Krankenkasse den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan nach wie vor in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. In diesem Fall übersendet die Krankenkasse den für die Planung erstellten Heil- und Kostenplan an einen bestellten Gutachter ([§ 2 Absatz 1 der Anlage 6 zum BMV-Z]). [Die] Auftragserteilung der Begutachtung durch die Krankenkassen [erfolgt unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z] oder individuell nach dem Vorbild [dieses Vordrucks].

(3) . . .

(4) Bei der Mängelbegutachtung hat der Zahnarzt ab 1. 1. 2012 dem Gutachter sowohl eine Kopie des Heil- und Kostenplanes als auch von den übrigen Rechnungsunterlagen zur Verfügung zu stellen. Ansonsten existiert . . . gemäß [§§ 5 ff. der Anlage 6] zum BMV-Z auch weiterhin das Einigungsverfahren, in dem Mängelansprüche bei prothetischen Leistungen innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung geltend gemacht sowie unterschiedliche Auffassungen bei ZE-Planungen geklärt werden können. Der Prothetikeinigungsausschuss entscheidet durch Beschluss über Einsprüche der Krankenkasse oder des Zahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters.

(5) Die [Krankenkassen] und auch der Vertragszahnarzt können gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan sowie zu den ausgeführten prothetischen Leistungen innerhalb [eines Monats] nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters ein Obergutachterverfahren bei der KZV beantragen. In diesem Fall übersendet der Vertragszahnarzt dem Obergutachter den Heil- und Kostenplan ([§ 5a Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen — Anlage 6 zum BMV-Z].

(6) . . .