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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 43a SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06
§ 43a SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06, Anspruchsvoraussetzungen und Zahlungsweise
(1) Anspruchsvoraussetzung für die Zahlung des Pauschalbetrages ist das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mindestens des Pflegegrades 2.
(2) Der dem pflegebedürftigen Bewohner bzw. der der pflegebedürftigen Bewohnerin der Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI zustehende Leistungsbetrag ist von seiner bzw. ihrer Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an den Träger der Einrichtung bzw. der Räumlichkeit zu zahlen. Sofern auf Landesebene zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe Vereinbarungen nach § 13 Absatz 4 SGB XI geschlossen wurden, wonach die Pflegekasse den Leistungsbetrag direkt an den Träger der Sozialhilfe zahlt, können diese entsprechend weiter angewendet werden.
(3) Hinsichtlich der Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod der pfflegebedürftigen Person, bei Abwesenheitszeiten sowie bei einem Wechsel der Einrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI gelten die gleichen Grundsätze wie in der vollstationären Pflege (vgl. Ziffer 6 bis 8 zu § 43 SGB XI).
Beispiel 1:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 wird am 14. 1. in eine Räumlichkeit im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI aufgenommen. Das tägliche Entgelt beträgt 89,53 EUR.
Berechnung des Entgelts:
vom 14. 1. bis 31. 1. = 18 Tage x 89,53 EUR = 1 611,54 EUR davon 15 v. H. = 241,73 EUR
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da 15 v. H. des Entgelts in Höhe von 241,73 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 266 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 241,73 EUR zur Auszahlung gelangen.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 befindet sich jeweils von Freitagmittag bis Sonntagabend im häuslichen Bereich. Das tägliche Entgelt in der Räumlichkeit beträgt 62,15 EUR. Während vorübergehender Abwesenheit wird ein reduziertes tägliches Entgelt in Höhe von 50 EUR — jeweils nur für den Samstag und den Sonntag — berechnet. In diesem Beispiel wird der Monat Januar 2020 zugrunde gelegt. Grundlage für die Berechnung sind jeweils die tatsächlichen Tage der Anwesenheit bzw. Abwesenheit.
Berechnung des Entgelts:
| 23 Tage x 62,15 EUR | = 1 429,45 EUR |
| 8 Tage x 50 EUR | = 400 EUR |
| 1 829,45 EUR | |
| davon 15 v. H. | = 274,42 EUR |
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da 15 v. H. des Entgelts in Höhe von 274,42 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 266 EUR übersteigen, ist der Betrag auf 266 EUR begrenzt.
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