Die Revision wird zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Im Streit steht ein höherer Sicherstellungszuschlag zu den Haftpflichtversicherungskosten der klagenden Hebamme für das 2. Halbjahr 2015.

Die Klägerin war im streitbefangenen Zeitraum freiberuflich und zugleich als Beleghebamme tätig. Sie ist Mitglied des Hebammenverbandes Schleswig-Holstein eV und in diesem Rahmen in einer Gruppen-Haftpflichtversicherung des Deutschen Hebammenverbandes eV in der Versicherungsform "freiberufliche Hebammen mit Geburtshilfe" gegen Haftungsrisiken für Personen-, Sach-, Umwelt- und Vermögensschäden pflichtversichert. Die von ihr zum 14.7.2015 gezahlte Versicherungsprämie belief sich auf 3137,16 Euro für das 2. Halbjahr 2015. Hiervon übernahm das Belegkrankenhaus nach dem Belegvertrag einen Anteil von 1337,94 Euro. Der Beklagte gewährte einen Sicherstellungszuschlag in Höhe von 1031,11 Euro und lehnte einen weitergehenden Anspruch unter Berücksichtigung der Leistungen Dritter für die Versicherungsprämie ab (Bescheid vom 13.5.2016; Widerspruchsbescheid vom 14.7.2016). Der Bescheid sei aufgrund einer Klage gegen den Beschluss der Schiedsstelle nach § 134a Abs 4 SGB V vom 25.9.2015 vorläufig und ergehe unter dem Vorbehalt des Widerrufs. Die Klage gegen den Schiedsspruch ruht zurzeit (SG Berlin S 211 KR 4186/15).

Das SG hat - nach Bereinigung von Abzügen - die angefochtenen Bescheide geändert und den Beklagten zur weiteren Zahlung von 1170,70 Euro verurteilt (Urteil vom 13.6.2019). Das LSG hat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe Anspruch auf den Sicherstellungszuschlag in voller Höhe. Der Beklagte sei nach dem Wortlaut der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a SGB V nicht berechtigt gewesen, die streitbefangenen Abzüge für den Zuschuss zur Haftpflichtprämie als Beleghebamme vorzunehmen. Dies ergebe sich weder aus dem klaren Wortlaut noch aus einer Auslegung der Regelungen. Der Beklagte könne sich zudem für seine Bescheide nicht auf eine Verwaltungsaktbefugnis berufen (Urteil vom 1.9.2021).

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§§ 2, 12, 70, 134a SGB V, §§ 8, 18, 31 SGB X, § 33 SGB I und Anlage 1.4 § 2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe). Zu Recht sei der Zuschuss des Krankenhauses, welchen die Klägerin für ihre Berufshaftpflichtversicherungskosten im Ausgleichszeitraum erhalten habe, in Abzug gebracht worden.

Die zulässige Revision des Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass über die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags für Hebammen weder durch Verwaltungsakt zu entscheiden ist noch, dass Zahlungen Dritter auf ihn anzurechnen sind.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen sowie der Bescheid vom 13.5.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.7.2016, mit dem der Beklagte eine ungekürzte Auszahlung des Sicherstellungszuschlags abgelehnt hat, und das Begehren der Klägerin auf entsprechende Zahlung. Dieses verfolgt die Klägerin statthaft mit einer Anfechtungsklage, gerichtet auf Aufhebung des Formalverwaltungsakts (dazu 3.), und in objektiver Klagehäufung verbunden mit einer echten Leistungsklage nach § 54 SGG.

2. Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Anspruchs ist § 134a Abs 1b SGB V (in der seither unveränderten Fassung des GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetzes vom 21.7.2014, BGBl I 1133) iVm Anlage 1.4 § 2 Abs 1 und 4 zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V idF des Schiedsspruchs vom 25.9.2015 (im Folgenden Vertrag nach § 134a SGB V), dessen Wirksamkeit die insoweit erhobene Anfechtungsklage nicht entgegensteht (§ 134a Abs 4 Satz 6 iVm § 129 Abs 9 Satz 7 SGB V).

Danach erhalten Hebammen, die Leistungen der Geburtshilfe erbringen und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach § 134a Abs 1a SGB V nachgewiesen haben, für Geburten ab dem 1.7.2015 zusätzlich zur Vergütung für die im Einzelnen erbrachten Leistungen einen Sicherstellungszuschlag nach Maßgabe der nach § 134a Abs 1b Satz 3 SGB V zu treffenden Vereinbarungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Berufsverbänden der Hebammen und den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen auf Bundesebene, "wenn ihre wirtschaftlichen Interessen wegen zu geringer Geburtenzahlen bei der Vereinbarung über die Höhe der Vergütung nach Absatz 1 nicht ausreichend berücksichtigt sind" (§ 134a Abs 1b Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Dazu sind im Rahmen der näheren vertraglichen Ausgestaltung insbesondere Regelungen zu treffen über die Höhe des Sicherstellungszuschlags in Abhängigkeit ua von der Anzahl der betreuten Geburten und der Höhe der zu entrichtenden Haftpflichtprämie (§ 134a Abs 1b Satz 3 SGB V). Ausgezahlt wird der Sicherstellungszuschlag "auf Antrag der Hebamme" nach Nachweis ua über den Versicherungsschutz und -beitrag durch den GKV-Spitzenverband (§ 134a Abs 1b Satz 2 SGB V).

Hiernach verlangt die Klägerin im Gleichordnungsverhältnis zum Beklagten (dazu 3.) zutreffend die Zahlung von weiteren 1170,70 Euro, weil eine Anrechnung von Zahlungen Dritter vertraglich nicht vorgesehen und das einer ergänzenden gerichtlichen Auslegung nicht zugänglich ist (dazu 4.), weshalb die Zahlung des Belegkrankenhauses in Höhe von 1337,94 Euro bei der Berechnung des Sicherstellungszuschlags unberücksichtigt bleibt.

3. Über die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags an eine Hebamme, die Leistungen der Geburtshilfe erbringt, entscheidet der GKV-Spitzenverband für die beteiligten Krankenkassen im Gleichordnungsverhältnis zu den Hebammen als Zahlstelle und nicht durch hoheitliche Regelung.

a) Nach der gesetzlichen Konzeption ist die Versorgung Versicherter mit Hebammenhilfe entsprechend der Ausgestaltung in anderen Bereichen der nichtärztlichen Leistungserbringung nach dem SGB V (vgl stv zur häuslichen Krankenpflege BSG vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 = SozR 4-2500 § 132a Nr 11, RdNr 15) in die Hände der Vertragspartner gelegt (so etwa ausdrücklich die Gesetzesmaterialien zum Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 6.5.2019, BGBl I 646, BT-Drucks 19/8351 S 206). Demgemäß obliegt auch die Ausgestaltung des Sicherstellungszuschlags gemäß § 134a Abs 1b Satz 3 bis 6 SGB V der vertraglichen Konkretisierung (§ 134a Abs 1b Satz 1 SGB V; vgl BT-Drucks 18/1657 S 65 f). Dass hieran für den Sicherstellungszuschlag der GKV-Spitzenverband beteiligt ist, ändert daran nichts; er übernimmt insoweit nur die Auszahlung von Mitteln, die ihm von den Krankenkassen als den Vertragspartnern der Hebammen hierfür zur Verfügung gestellt werden (vgl BT-Drucks 18/1657 S 65).

b) Grundlagen für hoheitliche Regelung in diesem Verhältnis bestehen nicht. Die Befugnis, Rechtsbeziehungen hoheitlich durch Verwaltungsakt zu gestalten, muss sich aus dem materiellen Recht ergeben, das den betreffenden Rechtsbeziehungen zugrunde liegt (vgl bereits BSG vom 28.8.1997 - 8 RKn 2/97 - SozR 3-2600 § 118 Nr 1 S 4, juris RdNr 23). Dass der Gesetzgeber abweichend von den ansonsten von einem Gleichordnungsverhältnis geprägten Rechtsbeziehungen der Beteiligten gerade für die Abwicklung des Sicherstellungszuschlags eine Verwaltungsaktbefugnis des GKV-Spitzenverbandes begründet hätte, ist weder den maßgeblichen Regelungen selbst noch dem Regelungszusammenhang hinreichend deutlich zu entnehmen. Für eine solche Ermächtigung bietet weder der Wortlaut des § 134a Abs 1b SGB V genügende Anhaltspunkte (anders dagegen beispielhaft § 124 Abs 2 Satz 2 SGB V) noch lässt sie sich sonst aus der Vorschrift ableiten, etwa aus Vorgaben zu einem Vorverfahren (vgl demgegenüber zu Versorgungsverträgen mit Pflegeeinrichtungen § 73 Abs 2 Satz 2 SGB XI iVm § 74 Abs 3 Satz 2 SGB XI; vgl dazu BSG vom 12.6.2008 - B 3 P 2/07 R - BSGE 101, 6 = SozR 4-3300 § 79 Nr 1, RdNr 12).

Das gilt auch, soweit der Sicherstellungszuschlag beim GKV-Spitzenverband ausdrücklich zu beantragen ("Auszahlung … auf Antrag der Hebamme") ist und dafür Nachweispflichten statuiert sind (§ 134a Abs 1b Satz 2 und 6 SGB V). Ohne sonstige Anhaltspunkte - die nicht ersichtlich sind - lässt sich das in den ansonsten auf eine rechtliche Gleichordnung angelegten Rechtsbeziehungen zwischen Hebammen und Krankenkassen nicht verstehen als Begründung eines Über-/Unterordnungsverhältnisses im Sinne eines durch Antrag nach § 18 Satz 2 SGB X einzuleitenden Verwaltungsverfahrens nach § 8 SGB X, sondern allein als ein prozedurales Erfordernis der vertraglichen Zahlungsabwicklung. In diesem Sinne haben auch die Partner des Vertrags nach § 134a SGB V den gesetzlichen Auftrag dahin verstanden, dass die Haftpflichtversicherungskostensteigerungen "in einem unbürokratischen und verwaltungsunaufwändigen Verfahren" auszugleichen seien (vgl Präambel der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a SGB V). Das harmoniert mit dem Regelungswortlaut schließlich auch insoweit, als die Wendung die "Auszahlung" des Sicherstellungszuschlags "erfolgt" (§ 134a Abs 1b Satz 2 SGB V) nicht auf eine Entscheidung über dessen im Einzelfall zu gewährender Höhe hindeutet, sondern auf eine nach Prüfung vom GKV-Spitzenverband zu veranlassende Zahlung des nach den Angaben jeweils im Einzelfall zu ermittelnden Sicherstellungszuschlags.

4. Auf den Ausgleich der Haftpflichtkostensteigerung nach dem Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe sind Zahlungen Dritter weder nach ausdrücklicher Regelung noch kraft ergänzender gerichtlicher Vertragsauslegung anzurechnen.

a) Nach § 134a Abs 1b Satz 1 SGB V erhalten Hebammen, die Leistungen der Geburtshilfe erbringen und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach § 134a Abs 1a SGB V nachgewiesen haben, für Geburten ab dem 1.7.2015 einen Sicherstellungszuschlag nach Maßgabe von Vereinbarungen, deren nähere Einzelheiten gemäß § 134a Abs 1b Satz 3 SGB V als Teil der Vereinbarungen nach § 134a Abs 1 Satz 1 SGB V zu regeln sind. Hiernach schließt der GKV-Spitzenverband mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Berufsverbänden der Hebammen und den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen auf Bundesebene mit bindender Wirkung für die Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, ua im Hinblick auf die abrechnungsfähigen Leistungen, Anforderungen an die Qualitätssicherung sowie über die Höhe der Vergütung und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung durch die Krankenkassen. Zum Anspruch nach § 134a Abs 1b SGB V sind dabei insbesondere Regelungen zu treffen "über die Höhe des Sicherstellungszuschlags in Abhängigkeit von der Anzahl der betreuten Geburten, der Anzahl der haftpflichtversicherten Monate für Hebammen mit Geburtshilfe ohne Vorschäden und der Höhe der zu entrichtenden Haftpflichtprämie, die Anforderungen an die von der Hebamme zu erbringenden Nachweise sowie die Auszahlungsmodalitäten" (§ 134a Abs 1b Satz 4 SGB V).

b) Hierauf gestützt haben die Vertragspartner des Vertrags nach § 134a SGB V den Anspruch auf den Sicherstellungszuschlag nach § 134a Abs 1b Satz 1 SGB V durch die in Anlage 1.4 ("Regelung zur Haftpflicht ab 1. Juli 2015") aufgenommenen Vorgaben in der am 25.9.2015 in Kraft getretenen Fassung (§ 16 Abs 1 Satz 1) erstmals mit Wirkung zum 1.7.2015 (Anlage 1.4 § 2 Abs 3 Satz 2 zum Vertrag nach § 134a SGB V) für alle vom Vertrag erfassten Hebammen im Einzelnen ausgeformt. Hiernach ist zur Ermittlung der auszugleichenden Haftpflichtkostensteigerung "der auf die Leistungen der Geburtshilfe jeweils entfallende Anteil der Versicherungskosten" zu bestimmen, differenziert zwischen den seit dem 1.7.2010 vereinbarten Haftpflichtzuschlägen für die Steigerungen der Haftpflichtkosten und den bereits zuvor in den geburtshilflichen Gebührenpositionen enthaltenen Kosten für die Haftpflichtversicherung (Anlage 1.4 § 2 Abs 2 zum Vertrag nach § 134a SGB V). Die Ermittlung des Ausgleichsbetrags errechnet sich nach einer Formel ("Berechnungsmodell") wie folgt:

Ganzjährige Haftpflichtprämie des entsprechenden Versicherungsjahres mit Geburtshilfe ohne Vorschäden ./. 1000 Euro (Höhe der Haftpflichtprämie mit Geburtshilfe bis 30.6.2010) ./. 5 % der ganzjährigen Haftpflichtprämie (Abzug für Haftpflichtprämie ohne Geburtshilfe) ./. 7,5 % der ganzjährigen Haftpflichtprämie (Abzug eines Anteils für Privatversicherte und Selbstzahler) = Ausgleichsbetrag für das entsprechende Versicherungsjahr (Anlage 1.4 § 2 Abs 4 zum Vertrag nach § 134a SGB V). Hierbei sind von dem in Rechnung gestellten Haftpflichtbetrag für versicherte Hebammen mit Geburtshilfe "bis zu" 150 Euro für private Haftpflichtversicherungen abzuziehen, sofern die Versicherungsbedingungen solche Risiken versichern, und im Einzelnen näher bezeichnete Nachweise vorzulegen über die jeweiligen Versicherungsbedingungen und deren Risikoabdeckung (Anlage 1.4 § 2 Abs 4a zum Vertrag nach § 134a SGB V).

c) Ist danach die Ermittlung des Ausgleichsbetrags nach § 134a Abs 1b Satz 1 SGB V durch die Vereinbarungen nach Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a SGB V in vielerlei Hinsicht im Einzelnen ausgestaltet und durch detaillierte Nachweisanforderungen - die von den Hebammen im Rahmen des Antrags auf Auszahlung des Sicherstellungszuschlags vorzulegen sind (§ 134a Abs 1b Satz 6 SGB V) - unterlegt, gilt das allerdings nicht für die Anrechnung von Zahlungen Dritter, mit denen in vergleichbarer Weise wie nach § 134a Abs 1b SGB V Haftpflichtkostensteigerungen auszugleichen sind oder sein könnten. Das ist einer gerichtlichen Korrektur durch eine ergänzende Vertragsauslegung nicht zugänglich.

Die von den Vertragspartnern nach § 134a Abs 1 Satz 1 SGB V getroffenen Vereinbarungen zum Sicherstellungszuschlag nach § 134a Abs 1b SGB V sind wie andere Normenverträge in der gesetzlichen Krankenversicherung wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Fällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl für Krankenhausabrechnungen letztens nur BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 84 RdNr 21; zu vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen BSG vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 <vorgesehen> RdNr 20; jeweils mwN; ebenso BSG vom 22.2.2023 - B 3 KR 7/21 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4).

d) Das hier anders zu sehen, besteht kein Anlass. Erwiesen sich die Vereinbarungen zur Ausgestaltung des Sicherstellungszuschlags nach § 134a Abs 1b SGB V im Hinblick auf die Anrechnung von Zahlungen Dritter als lückenhaft, wäre schon mit Blick auf die ansonsten detaillierten Regelungen in Bezug auf die Nutzung von Möglichkeiten zur Absenkung von Haftpflichtversicherungsbeiträgen und die Anforderungen an die Nachweise zur Ausgestaltung des Versicherungsschutzes fraglich, in welcher Weise genau sie durch gerichtliche Entscheidungen zu schließen wären und vor allem wann Zahlungen Dritter als anrechnungsfähiger Ausgleich für Haftpflichtkostensteigerungen im Sinne von § 134a Abs 1b SGB V anzusehen sein sollten. Kann das nach der gesetzlichen Konzeption schon dem Gegenstand nach ausschließlich der Aushandlung der Vertragspartner nach § 134a Abs 1 Satz 1 SGB V zugewiesen sein, gilt das umso mehr mit Blick auf die Schiedsstellenregelung des § 134a Abs 3 Satz 1 SGB V.

Wie der Senat schon in anderem Zusammenhang entschieden hat, stehen einer ergänzenden Auslegung von Verträgen nach dem SGB V durch die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit gesetzliche Schiedsregelungen regelmäßig entgegen. Denn dann hat der Gesetzgeber gerade in jenem Fall, dass die Vertragspartner über den konkreten Vertragsinhalt, insbesondere über die Höhe der Vergütung keine Einigung erzielen können, die primäre Leistungsbestimmung dem Dritten als Schlichter überlassen, der die notwendige punktuelle rechtsgestaltende Ergänzung des Vertrags durch Schiedsspruch vornehmen muss (vgl BSG vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 = SozR 4-2500 § 132a Nr 11, RdNr 35 mwN). Auch wenn es an solchen Schiedsregelungen fehlt, kann von äußersten Grenzen abgesehen nach der Rechtsprechung des Senats zu Vergütungsregelungen für nichtärztliche Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung keine Seite eine gerichtliche Entscheidung über die angemessene Vergütung beanspruchen (vgl letztens nur BSG vom 17.2.2022 - B 3 KR 13/20 R - SozR 4-2500 § 133 Nr 7). Dass nach diesen Grundsätzen im Fall hier dennoch Anlass für eine ergänzende Vertragsauslegung wäre, ist nicht zu erkennen. Dagegen spricht nicht zuletzt, dass die gesetzliche Regelung selbst mit der unbestimmt weiten Fassung der Anspruchsvoraussetzungen ("wenn ihre wirtschaftlichen Interessen wegen zu geringer Geburtenzahlen bei der Vereinbarung über die Höhe der Vergütung nach Absatz 1 nicht ausreichend berücksichtigt sind") für gerichtliche Vertragsergänzungen keinen Anhalt bietet. Das gilt umso mehr, als der Vertrag in der Fassung der Schiedsstellentscheidung, anders als im Gesetz angelegt, allen vom Vertrag erfassten Hebammen den Sicherstellungszuschlag zusätzlich zur Vergütung zugesteht (vgl BT-Drucks 18/1657 S 64, vgl Schiedsspruch vom 25.9.2015), was einer korrigierenden Vertragsergänzung ausgerichtet am Gesetz noch weiter die Grundlage entzieht.

Das gilt zuletzt schließlich auch, soweit in 2019 durch die Vertragspartner eine Neufassung des Antragsformulars zur Anlage 1.4 des Vertrags über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V dahingehend erfolgte, dass dieses ein Ankreuzfeld zur Angabe und Beifügung etwaiger Nachweise über gewährte Zuschüsse zur Haftpflichtversicherung enthält. Zum einen ergibt sich hieraus schon wegen der erst nachträglich herbeigeführten Einigung der Vertragspartner hierauf nichts für die Zeit zuvor und zum anderen haben sich die Vertragspartner nach wie vor nicht auf Regelungen zur Anrechnung von Zahlungen Dritter geeinigt, sondern nur eine Nachweispflicht eingeführt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.



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