Ziff. 12.1.4. RS 2018/03, Wirksame Kostenbelastung und Höhe der Kostenerstattung

(1) Hat sich der Leistungsberechtigte die Leistung in zulässiger Weise selbst beschafft, ist die Krankenkasse verpflichtet, ihm die durch die Selbstbeschaffung rechtswirksam entstandenen Kosten zu erstatten. Der Erstattungsanspruch ist also nicht auf die Erstattung der Kosten beschränkt, die der Krankenkasse im Fall der Erbringung als Naturalleistung entstanden wären. Insoweit orientiert sich die Verpflichtung zur Erstattung der Kosten nach § 13 Absatz 3a SGB V an der Erstattungsregelung in § 13 Absatz 3 SGB V (vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 32).

(2) Soweit es um die Kosten einer privatärztlichen Behandlung geht, besteht ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch und eine entsprechende Kostenbelastung des Leistungsberechtigten nur, wenn der Arzt dem Leistungsberechtigten eine ordnungsgemäße Abrechnung nach den formellen Voraussetzungen der GOÄ (§ 12 Absatz 2 bis 4 GOÄ) erteilt. Das ist nicht der Fall, wenn der Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (vgl. BSG, Urteil vom 11. 7. 2017, B 1 KR 1/17 R, Rn. 29 und 34).

(3) Sofern der Leistungsberechtigte ohne die Selbstbeschaffung Zuzahlungen gemäß § 62 SGB V zu leisten hätte, mindern diese den Erstattungsanspruch. Entsprechendes gilt etwa für den bei einer Versorgung mit Zahnersatz gemäß § 55 SGB V vom Versicherten zu übernehmenden Eigenanteil (Vgl. Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses, BT-Drs. 17/11710, S. 30).

(4) Haben Leistungsberechtigte im Rahmen des von ihnen gewählten Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Absatz 2 SGB V einen Antrag auf eine genehmigungspflichtige Leistung bei ihrer Krankenkasse gestellt (siehe Abschnitt 4.3), können sie auch nach eingetretener Genehmigungsfiktion keine vollständige Erstattung der Kosten verlangen. Wählen Versicherte Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V, so werden sie von ihrer Krankenkasse nach §§ 14 und 15 SGB I in der Regel über ihre Rechte und Pflichten in diesem Zusammenhang beraten und aufgeklärt. Den Leistungsberechtigten muss also bereits vor der Inanspruchnahme einer fiktiv genehmigten Leistung bekannt sein, dass der Anspruch auf Kostenerstattung höchstens in Höhe der Vergütung besteht, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte (§ 13 Absatz 2 Satz 8 SGB V). Dies gilt gleichermaßen für zu entrichtende Zuzahlungen und den in der jeweiligen Satzung vorgesehen Abschlag für Verwaltungskosten vom Erstattungsbetrag.

(5) Leistungsberechtigte, die nach § 13 Absatz 2 SGB V Kostenerstattung gewählt haben, können demnach auch im Fall einer fiktiven Genehmigung des Antrags eine Kostenerstattung nur in der Höhe beanspruchen, in der sie ihnen nach den gesetzlichen Vorgaben in § 13 Absatz 2 SGB V auch bei einer von der Krankenkasse rechtzeitig erteilten Genehmigung zugestanden hätte. Diese Begrenzung des Kostenerstattungsanspruchs im Rahmen des § 13 Absatz 2 SGB V muss den Leistungsberechtigten bewusst sein, insbesondere dann, wenn ihnen bereits in der Vergangenheit von der Krankenkasse Kosten in diesem Kontext erstattet wurden.