Ziff. 2. MDK-RL, Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen

(1) Die Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen, ihre ökonomischen Wirkungen und ihr qualitativer Gehalt werden vor allen Dingen in Richtlinien sowie Verträgen, welche die Krankenkassen mit den Organisationen der Leistungserbringer abschließen, festgelegt. Damit kommt den Vertragsverhandlungen, der Arbeit in den gemeinsamen Ausschüssen und den sonstigen planenden Funktionen der Krankenversicherung eine erhebliche Bedeutung für Struktur und Qualität der Versorgung zu, dabei ist medizinischer Sachverstand unerlässlich. Dieser medizinische Sachverstand ist vom Medizinischen Dienst vorzuhalten. Er muss für diese Funktion vorbereitet, seine Organisation entsprechend ausgestaltet werden.

(2) Bei der Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen sind die Ebene der vertraglichen Ausgestaltung der Leistungsbereiche, die Ebene der Steuerungsinstrumente im Prozess der Versorgung und die Ebene der Prüfung der Ergebnisse einschließlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterscheiden.

(3) Auf der Ebene der vertraglichen Ausgestaltung der Leistungsbereiche ist es das Anliegen der Krankenversicherung, die medizinischen Inhalte festzulegen und die Qualität der Leistungen zu sichern. Die Diskussion um die Kosten der Leistungen ist vor diesem Hintergrund zu führen. Der Medizinische Dienst ist dabei insbesondere bei der Beurteilung der Dimension "Versorgungsqualität" gefordert.

(4) In der Ebene der Steuerung des Leistungsprozesses sind geeignete Instrumente zu entwickeln, die das Leistungsgeschehen hinsichtlich seiner ökonomischen Wirkung (Wirtschaftlichkeit) und hinsichtlich seiner Versorgungsqualität (Qualitätssicherung) hinreichend transparent gestalten.

(5) Schließlich soll auf der Ebene der Ergebnisprüfung im Einzelfall der Leistungserbringung ein Zusammenwirken zwischen Krankenkassen und Medizinischem Dienst erreicht werden, um die medizinisch-inhaltliche Würdigung zu erleichtern. Dies dient auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall.

(6) Bei der Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen ist insbesondere zu denken an

• - medizinische Vorbereitung von Beratungen in den Ausschüssen der gemeinsamen Selbstverwaltung,
• - medizinische Beurteilung der Informationsgrundlagen für die Beratungs- und Entscheidungsverfahren der gemeinsamen Selbstverwaltung oder bei Entscheidungen der Krankenkassen oder ihrer Verbände,
• - Überprüfung der Gewährleistungspflicht für die Leistungsqualität durch Festlegung und Überprüfung der Einhaltung von Verfahren zur Qualitätssicherung,
• - Beobachtung und Auswertung von Stand und Entwicklung der Versorgungssituation durch Konzeption und Realisierung von Informationssystemen der Marktbeobachtung.