Ziff. 3.2.2. MDK-RL, Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen und Müttergenesungskuren (§§ 40 und 41 SGB V)

(1) Die Krankenkassen können aus medizinischen Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur erbringen. Reicht diese Leistung nicht aus, können sie stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Für die Behandlung ist die Krankenkasse nur zuständig, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften, mit Ausnahme des § 1305 Absatz 1 RVO, des § 84 Absatz 1 AVG und § 97 Absatz 1 RKG, solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(2) Die Krankenkassen haben die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der verordneten Leistungen vor ihrem Beginn durch den MDK prüfen zu lassen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben nach § 275 Absatz 2 Nummer 1 SGB V hierzu gemeinsam und einheitlich Ausnahmen zugelassen. Wird eine Verlängerung beantragt, ist auch diese durch den MDK zu prüfen.

(3) Bei seiner Prüfung hat der MDK abzuwagen, ob anstelle einer stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung oder anstelle einer Müttergenesungskur ambulante medizinische Behandlung am Wohnort einschließlich physikalischer Anwendung oder eine ambulante Rehabilitationskur ausreichend ist.

(4) Der MDK hat die Krankenkasse auch bei der Auswahl geeigneter Einrichtungen zu beraten (z. B. therapeutische und heilklimatische Bedingungen).

(5) Zur Frage, ob eine Beratung oder Begutachtung nach Aktenlage oder eine körperliche Untersuchung erfolgen soll, siehe Abschnitt 3.2.1.