Ziff. 4.10.3. RS 2023/02, Kostenübernahme und Abrechnung im Rahmen einer stationären Behandlung

(1) Gemäß § 17b Absatz 1 und 3 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein pauschalisierendes Vergütungssystem eingeführt worden. Für die Vergütung gegenüber dem Krankenhaus ist demnach die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser im jeweiligen Kalenderjahr maßgebend. Ab dem Jahr 2020 wurden gemäß § 17b Absatz 4 KHG die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem ausgegliedert. Die Pflegebudgets und damit die Pflegepersonalkosten werden seit dem über tagesbezogene Pflegeentgelte vergütet, die neben den DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden.

(2) Bei einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbruch (§ 218a Absatz 1 StGB), der vollstationär durchgeführt wird, übernimmt die Krankenkasse nicht die — vom InEK ermittelten — mittleren Kosten der Leistungen nach § 24b Absatz 4 Satz 1 und 2 SGB V für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird (§ 24b Absatz 4 Satz 3 und 4 SGB V). Allerdings übernimmt die Krankenkasse diese Kosten im Rahmen eines gesetzlichen Auftrags für das jeweilige Bundesland, wenn die Frau die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach dem SchKG erfüllt.

(3) Bei gesetzlich krankenversicherten Frauen, die die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach dem SchKG für die in § 24b Absatz 4 Satz 3 SGB V genannten Leistungen nicht erfüllen, ist die Kostenübernahme gegenüber dem Krankenhaus auf einen Betrag abzüglich der vom InEK gemäß § 24b Absatz 4 Satz 4 SGB V ermittelten Kosten zu begrenzen.

(4) Bei nicht gesetzlich krankenversicherten Frauen, die die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach dem SchKG für die in § 24b Absatz 4 Satz 3 SGB V genannten Leistungen erfüllen, ist die Kostenübernahme gegenüber dem Krankenhaus auf den vom InEK gemäß § 24b Absatz 4 Satz 4 SGB V ermittelten Betrag zu begrenzen.