Anlage BVSzGs, Mindestinhalte eines Fragebogens im Sinne des § 6 Absatz 3 zur Feststellung der Beitragspflicht sowie zur Feststellung von Änderungen in den Verhältnissen

• -Angaben zur Person
• -Angaben zum Familienstand
• -Angaben zum Erwerbsstatus/zur Personenkreiszugehörigkeit
• -Angaben zu den eigenen beitragspflichtigen Einnahmen
  • -Erklärung, dass beitragspflichtige Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze liegen
  • -Angaben zu Einnahmen aus unselbständiger Arbeit (Arbeitsentgelt, Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung, Dienstbezüge, Einmalzahlungen, Sonderzahlungen etc.)
  • -Angaben zu Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit
  • -Angaben zu Renten (aus der Rentenversicherung, aus der Unfallversicherung, aus privater Renten-/Lebensversicherung etc.)
  • -Angaben zu Versorgungsbezügen (Betriebsrenten, Zusatzversorgung, Pensionen etc.)
  • -Angaben zu Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
  • -Angaben zu Einnahmen aus Kapitalvermögen
  • -Angaben über den Bezug von Leistungen nach dem SGB XII
  • -Angaben über sonstige beitragspflichtige Einnahmen (Abfindungen, Unterhaltszahlungen etc.)
• -Angaben zu den Einnahmen des nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartners, wenn dieser keiner Krankenkasse angehört
  • -Höhe der Einnahmen des Ehegatten/Lebenspartners
  • -Angaben über die Anzahl der berücksichtigungsfähigen unterhaltsberechtigten Kinder
• -Hinweis auf Vorlagepflicht bestimmter Einkommensnachweise
• -Hinweis auf Mitteilungspflicht bei Änderungen in den Verhältnissen
• -Datum und Unterschrift des Mitglieds bzw. des gesetzlichen Vertreters; wird der Fragebogen in einer für die elektronische Versendung an die Krankenkasse bestimmten Fassung verwendet, entfällt das Unterschriftserfordernis
• -Datenschutzklausel