Ziff. 4.2.6. GMG-Empf, Zahnersatz/Kfo-/Pa-Behandlungen
(1) Es handelt sich um genehmigungspflichtige Leistungen, weshalb die im Inland vorgesehenen Antragsverfahren einzuhalten sind. Vor Behandlungsbeginn ist ein Heil- und Kostenplan zur Genehmigung vorzulegen, der den vollständigen Gebissbefund, Art und Umfang des geplanten Zahnersatzes sowie die voraussichtlichen Kosten einwandfrei erkennen lässt. Eine detaillierte Übersetzung des Heil- und Kostenplanes ist daher unverzichtbar.
(2) Für kieferorthopädische Leistungen ist ein Kfo-Behandlungsplan mit Angabe der KIG-Einstufung sowie Art, Umfang und voraussichtlichen Kosten vorzulegen.
(3) Bei Pa-Behandlungen hat der Par-Status ebenfalls Art und Umfang der geplanten Behandlung und die geschätzten Kosten zu enthalten.
(4) Erstattungsfähig sind beim Zahnersatz die tatsächlich entstandenen Kosten, maximal jedoch die deutschen befundorientierten Festzuschüsse nach §§ 55 ff. SGB V. Es sind alle für die Anspruchsprüfung und Höhe der Kostenerstattung im Inland geltenden Vorschriften (BEMA-Z, ZahnersatzRL, ZÄVersorgRL, Festzuschussrichtlinien) uneingeschränkt anzuwenden. Vorzunehmen ist eine genaue Abgrenzung zwischen vertraglichen und außervertraglichen Leistungen. Die Kostenerstattung ist auf richtlinienkonforme vertragsgemäße Leistungsinhalte zu begrenzen. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (hier z. B. 7,5 % und höchstens 40 EUR) ist auf der Basis des "Erstattungsbetrages vor Abschlag" zu ermitteln.
Beispiel 1:
| Rechnungsbetrag | 870 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 870 EUR |
| Deutscher Vertragssatz für die Regelversorgung | 800 EUR |
| Festzuschuss (50 %) | 400 EUR |
| + Versichertenbonus (20 % vom Festzuschuss) | 80 EUR |
| = Höchstbetrag | 480 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 480 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 36 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 444 EUR |
Beispiel 2:
| Rechnungsbetrag | 1 000 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 1 000 EUR |
| Deutscher Vertragssatz für die Regelversorgung | 1 200 EUR |
| Festzuschuss (50 %) | 600 EUR |
| + Versichertenbonus (30 % vom Festzuschuss) | 180 EUR |
| = Höchstbetrag | 780 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 780 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (Satzungshöchstbetrag) | 40 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 740 EUR |
(5) Wenn in Deutschland oder im Ausland ein Zahnersatz angefertigt wurde und innerhalb von 2 Jahren nach der Bezuschussung durch die Kasse ein befundgleicher Zahnersatz aus einem anderen EWR-Staat bzw. aus der Schweiz zur Erstattung/Genehmigung eingereicht wird, sind diese Fälle wie im Inland abzuwickeln (vgl. § 136b Absatz 2 SGB V).
(6) Ist eine Klärung im Vorfeld möglich (z. B. bei nicht eingeschriebenen sog. Langzeiturlaubern, die regelmäßig zwischen Wohn- und Urlaubsort pendeln), und es bedarf einer Begutachtung, ist der MDK damit zu beantragen. Das vertragliche Gutachterverfahren für die Anfertigung von Zahnersatz findet im Ausland keine Anwendung.
(7) Erstattungsfähig sind bei kieferorthopädischen Behandlungen 80 bzw. 90 % der deutschen Vertragssätze, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Auch hier gelten für die Anspruchsprüfung und Höhe der Kostenerstattung die im Inland geltenden Vorschriften (EKV-Z, Bema-Teil 3, Kfo-RL).
(8) Erstattungsfähig sind bei Pa-Behandlungen 100 % der deutschen Vertragssätze, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Für die Anspruchsprüfung und die Höhe der Kostenerstattung sind die im Inland geltenden Vorschriften anzuwenden (EKV-Z, BEMA-Teil 4, Allgemeine BehandlungsRL).
