Ziff. 10. RS 2018/03, Fristenberechnung
(1) Für die Berechnung der Fristen gelten die §§ 187 bis § 193 BGB entsprechend (vgl. § 37 Satz 1 SGB I in Verb. mit § 26 Absatz 1 SGB X). Da der Eingang des Antrags ein Ereignis im Sinne des § 187 Absatz 1 BGB darstellt, beginnt die Frist mit dem Tag, der auf den Tag des Antragseingangs folgt, und endet mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis fällt (vgl. §§ 187 Absatz 1 und § 188 Absatz 2 BGB). Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages (vgl. § 26 Absatz 1 in Verb. mit Absatz 3 Satz 1 SGB X).
(2) Regelungen zur Unterbrechung der Frist, wie spezialgesetzlich zum längerfristigen Heilmittelbehandlungsbedarf in § 32 Absatz 1a Satz 4 SGB V bestimmt, bzw. zur Hemmung oder zum Neubeginn der Frist sind sowohl in der allgemeinen Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V als auch in § 26 SGB X nicht vorgesehen und können weder in Analogie zur spezialgesetzlichen Regelung des § 32 Absatz 1a Satz 4 SGB V noch entsprechend der Vorschriften im BGB zur Verjährung (vgl. §§ 203 bis § 213 BGB) zur Anwendung gelangen. Die Frist beginnt damit am Tag nach Zugang des Antrags und läuft ohne Unterbrechung oder Hemmung nach 3, 5 bzw. 6 Wochen ab (siehe auch Ziff. 6. letzter Absatz).
Beispiel 1: Entscheidungsfristen der Krankenkasse
| Eingang des Antrags bei der Krankenkasse | am 6. 3. (Dienstag/Ereignistag) |
| Ergebnis: |
| Fristbeginn | am 7. 3. (Mittwoch) |
| Fristende bei einer Frist von |
| 3 Wochen | am 27. 3. (Dienstag) |
| 5 Wochen | am 10. 4. (Dienstag) |
| 6 Wochen | am 17. 4. (Dienstag) |
Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Beispiel 2: Beginn der Entscheidungsfristen der Krankenkasse
| Einwurf des Antrags bei der Krankenkasse (Briefkasten) | am 11. 3. (Sonntag) |
| Gilt als zugegangen | am 12. 3. (Montag/Ereignistag) |
| Ergebnis: |
| Fristbeginn | am 13. 3. (Dienstag) |
| Fristende bei einer Frist von |
| 3 Wochen | am 2. 4 (Montag) |
| 5 Wochen | am 16. 4. (Montag) |
| 6 Wochen | am 23. 4. (Montag) |
Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Beispiel 3: Entscheidungsfristen der Krankenkasse mit Fristverlängerung wegen Wochenend-/Feiertagsregelung
| Eingang des Antrags bei der Krankenkasse | am 9. 3. (Freitag) |
| Der 30. 3. ist Karfreitag, der 31. 3. ist ein Samstag, der 1. 4. ist ein Sonntag (Ostersonntag) und der 2. 4. fällt auf einen Montag (Ostermontag). |
| Ergebnis: |
| Fristbeginn | am 10. 3. (Samstag) |
| Fristende bei einer Frist von |
| 3 Wochen | am 30. 3. (Freitag) |
| 5 Wochen | am 13. 4. (Freitag) |
| 6 Wochen | am 20. 4. (Freitag) |
| Da das Ende der 3-Wochen-Frist auf einen Feiertag fällt, verlängert sich die Frist gemäß § 193 BGB auf den nächstfolgenden Werktag. Das Fristende fällt somit bei einer Frist von |
| 3 Wochen | auf den 3. 4. (Dienstag) |
| Der 31. 3. ist ein Samstag, der 1. und 2. 4. sind Feiertage. |
| 5 Wochen | auf den 13. 4. (Freitag) |
| 6 Wochen | auf den 20. 4. (Freitag) |
Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
(3) Die Grundsätze der Fristenberechnung gelten auch für die gutachtlichen Stellungnahmen gegenüber der Krankenkasse. Dabei sind die im Gesetz genannten Zeiträume für die Abgabe der gutachtlichen Stellungnahme von 3 bzw. 4 Wochen stets als Obergrenzen zu verstehen (siehe Ziff. 7.1.).
Beispiel 4: Fristen bei gutachtlichen Stellungnahmen gegenüber der Krankenkasse
| Eingang des Antrags bei der Krankenkasse | am 2. 3. (Freitag) |
| Auftragseingang beim MD | am 7. 3. (Mittwoch/Ereignistag) |
| Ergebnis: |
| Fristbeginn | am 3. 3. (Samstag) |
| Fristende bei einer Frist von |
| 3 Wochen | am 23. 3. (Freitag) |
| 5 Wochen | am 6. 4. (Freitag) |
| 6 Wochen | am 13. 4. (Freitag) |
Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten somit spätestens bis zum jeweils maßgeblichen Fristende zugegangen sein.
Die Frist für die gutachtliche Stellungnahme beginnt am 8. 3. (Donnerstag), also am Tag nach dem Eingang des Auftrags bei der Gutachterin oder beim Gutachter/MD, und endet am Mittwoch, dem
28. 3. bei einer Frist von 3 Wochen,
4. 4. bei einer Frist von 4 Wochen.
Die gutachtliche Stellungnahme muss spätestens bis zum 28. 3. bei einer Frist von 3 Wochen und spätestens bis zum 4. 4. bei einer Frist von 4 Wochen bei der Krankenkasse eingegangen sein. Die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein hinreichender Grund für die Verzögerung muss der oder dem Leistungsberechtigten spätestens am
6. 4. (Freitag) innerhalb der 5-Wochen-Frist,
13. 4. (Freitag) innerhalb der 6-Wochen-Frist vorliegen.
Beispiel 5: Taggenaue Prognose (Fortsetzung von Beispiel 4)
| Auftragseingang beim MD | am 7. 3. (Mittwoch/Ereignistag) |
| Fristbeginn | am 8. 3. (Donnerstag) |
| Fristende bei einer Frist von 3 Wochen | am 28. 3. (Mittwoch) |
Der MD teilt der Krankenkasse am 13. 3. (Dienstag) mit, dass weitere Unterlagen von der Behandlerin oder vom Behandler anzufordern sind (hinreichender Grund). Die Krankenkasse fordert diese am 15. 3. (Donnerstag) an und teilt der oder dem Versicherten dies am selben Tag mit. Sie stellt unter der Annahme, dass die Unterlagen bis zum 2. 4. beim MD eingehen, die taggenaue Prognose, dass mit einer Entscheidung zu rechnen ist bis zum 15. 4. (Dienstag).
Ergebnis:
Die Krankenkasse hat die oder den Versicherten über die Leistungsentscheidung bis zum 15. 4. zu informieren. Sollten die angeforderten Unterlagen nicht oder später als angenommen beim MD eingehen und ist mit einer fristgemäßen Entscheidung nicht mehr zu rechnen, so hat die Krankenkasse die oder den Versicherten vor dem Ende der ersten Prognose (15. 4.) rechtzeitig über den fortbestehenden hinreichenden Grund zu informieren und eine erneute taggenaue Prognose mitzuteilen.
