§ 18b SGB XI Ziff. 1. RS 2023/06, Allgemeines

Der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin bzw. der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in dem verbindlichen Formulargutachten (vgl. Kapitel 6.2 und 6.3 Begutachtungs-Richtlinien) unverzüglich mit. In dem Gutachten ist differenziert u. a. zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen:

• - Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit/Höherstufung,
• - Pflegegrad,
• - Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) (§ 44 SGB XI, § 166 Absatz 2 SGB VI),
• - ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Vermeidung, Überwindung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind.

Des Weiteren hat der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter, soweit erforderlich, über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil insbesondere Aussagen

• - über notwendige Hilfs- und Pflegehilfsmittel (§ 33 SGB V, § 40 SGB XI) sowie Maßnahmen zur Heilmittelversorgung ,
• - zu Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation,
• - zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfelds,
• - zu edukativen Maßnahmen,
• - über das Bestehen eines Beratungsbedarfs zur Primärprävention nach § 20 Absatz 5 SGB V sowie
• - zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtung

Die Stellungnahme des MD oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin bzw. des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters hat sich auch darauf zu erstrecken, ob die Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die Übermittlung des Gutachtens in gesicherter elektronischer Form ist ab dem 1. 12. 2023 verpflichtend.