§ 37 SGB XI Ziff. 5.3. RS 2023/06, Durchführung des Beratungseinsatzes

(1) Mit der Durchführung des Beratungseinsatzes kann die pflegebedürftige Person einen zugelassenen Pflegedienst ihrer Wahl beauftragen. Es sollte empfohlen werden, für die Durchführung der Beratungseinsätze jeweils denselben Pflegedienst zu beauftragen. Somit kann der Pflegedienst sicherstellen, dass der Beratungsbesuch möglichst auf Dauer von derselben Pflegefachkraft durchgeführt wird. Damit wird einerseits die Vertrauensbildung gefestigt und andererseits die Kontinuität und Effektivität der unterstützenden Beratung gewährleistet.

Der Beratungseinsatz kann auch bei einer von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannten Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz in Anspruch genommen werden. Mit diesen Anerkennungen soll das Beratungsangebot im Interesse der Pflegebedürftigen erweitert werden. Ebenfalls kann eine Beratungsperson der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweist, mit dem Beratungseinsatz beauftragt werden.

Kann vor Ort die Beratung durch zugelassene Pflegeeinrichtungen oder von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstellen nicht gewährleistet werden, kann der Beratungseinsatz auch bei einer von der Pflegekasse beauftragten, jedoch nicht bei ihr angestellten Pflegefachkraft, abgerufen werden. Dies kann auch der Fall sein, wenn aufgrund der vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beratungsbesuch durch einen zugelassenen Pflegedienst aufgrund der erforderlichen Qualifikation der Pflegefachkraft nicht möglich ist. Im Hinblick auf den mit hohen physischen und psychischen Belastungen verbundenen Pflegealltag sollte insbesondere bei demenziell erkrankten pflegebedürftigen Personen der Beratungseinsatz durch Pflegefachkräfte mit gerontopsychiatrischer Zusatzausbildung erfolgen.

Sofern die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI in Anspruch genommen wird und der Pflegeberater bzw. die Pflegeberaterin mit der persönlichen Pflegesituation der pflegebedürftigen Person aufgrund einer in der häuslichen Umgebung durchgeführten Beratung vertraut ist, kann auf Wunsch der pflegebedürftigen Person auch der Pflegeberater bzw. die Pflegeberaterin die vorgeschriebenen Beratungseinsätze durchführen und bescheinigen.

(2) Die Beratungseinsätze sind in der Häuslichkeit der pflegebedürftigen Person durchzuführen. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in dem die pflegebedürftige Person aufgenommen wurde. Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person kann der Beratungsbesuch im Zeitraum vom 1. 7. 2022 bis einschließlich 30. 6. 2024 per Videokonferenz erfolgen. Hierbei ist zu beachten, dass dies nur für jeden 2. Beratungseinsatz gilt. Der erstmalige Beratungsbesuch muss in jedem Fall in Form einer persönlichen Begegnung vor Ort in der eigenen Häuslichkeit erfolgen. Bei der Durchführung der Videokonferenz sind die nach § 365 Absatz 1 Satz 1 SGB V vereinbarten Anforderungen an die technischen Verfahren zu Videosprechstunden einzuhalten. Es dürfen folglich nur Videodienstanbieter im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach SGB V genutzt werden.

(3) Der Pflegedienst, die beauftragte Pflegefachkraft und die anerkannte Beratungsstelle sowie die Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften haben die bei dem Beratungseinsatz gewonnenen Erkenntnisse an die Pflegekasse der pflegebedürftigen Person weiterzuleiten. Bei Beihilfeberechtigten erfolgt dies auch an die Beihilfefestsetzungsstelle. Die Mitteilung an die Pflegekasse ist nur mit Einverständnis der pflegebedürftigen Person zulässig.

Erteilt die pflegebedürftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, übermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese Einschätzung über die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zuständigen Pflegekasse. In diesem Fall hat die Pflegekasse der pflegebedürftigen Person eine Pflegeberatung nach § 7a SGB XI anzubieten und kann, sofern eine Beratung in Anspruch genommen wird, etwaige Anpassungen der Leistungen mit der pflegebedürftigen Person erörtern und ggf. einleiten.

Liegt eine akute Gefahrensituation (Gefahr im Verzug) vor, erfolgt die Weitergabe der Information, dass die Pflege nicht sichergestellt ist, auch ohne Einwilligung der pflegebedürftigen Person. Eine akute Gefahrensituation liegt vor, wenn nach Einschätzung der Beratungsperson ein unmittelbarer Schaden für Leib oder Leben der pflegebedürftigen Person droht, weshalb ein sofortiges Einschreiten notwendig erscheint. Unabhängig von der Weitergabe der Information an die Pflegekasse, hat die Beratungsperson in diesen Fällen unverzüglich einen Notdienst (Krankenwagen, Feuerwehr oder Polizei) zu benachrichtigen.

Zur Verfahrenserleichterung stellt der GKV-Spitzenverband den Pflegediensten, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht, sowie den anerkannten Beratungsstellen und den Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften ein einheitliches Formular zur Verfügung. Darin ist im Sinne einer Einsatzdokumentation darzustellen, welche Vorschläge den pflegebedürftigen Personen und den pflegenden Angehörigen, dem Lebenspartner oder der Lebenspartnerin bzw. den Pflegepersonen zur Optimierung der Pflegesituation gemacht werden. Diese Einsatzdokumentation erlaubt es der Pflegekasse hinreichend Rückschlüsse für weitere Schritte im Einzelfall zu ziehen, z. B. ein ausführliches Beratungsgespräch im Hinblick auf die Inanspruchnahme anderer Leistungen. Insbesondere kommen folgende Maßnahmen in Betracht:

• - Einschaltung des MD oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters bzw. der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin bzgl. eines höheren Pflegegrades oder nicht sichergestellter Pflege,
• - Empfehlung für die Pflegeperson zur Inanspruchnahme von Pflegekursen, um die seelische Belastung zu mindern bzw. eine weitergehende Qualifikation zu erreichen,
• - Umstellung auf die Kombinationsleistung, um die Belastung der Pflegeperson zu mindern oder Überforderungstendenzen der Pflegeperson vorzubeugen,
• - Einschaltung der Gesundheitsbehörden bei drohender Verwahrlosung oder bei Gewalt in der Pflege,
• - Einschaltung des Amtsgerichtes zur Bestellung eines Betreuers,
• - Einschaltung des behandelnden Arztes, um kurative Defizite auszuräumen.

Die Anforderungen an die Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen hat der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. in Richtlinien beschlossen
(https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien_vereinbarungen_formulare/richtlinien_zur_pflegeberatung_und_pflegebeduerftigkeit/20201218_Pflege_RiLi_37_Abs5a_SGB_XI.pdf).

(4) Die Vertrags-Pflegeeinrichtung, die beauftragte Pflegefachkraft oder die anerkannte Beratungsstelle sowie die Beratungsperson der kommunalen Gebietskörperschaft rechnen die Kosten des Beratungseinsatzes direkt mit der Pflegekasse ab. Dies gilt auch für Beratungseinsätze bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 sowie für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Anspruch nehmen.

(5) Die Höhe der Vergütung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragten Pflegekraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften seit 1. 1. 2019 unter Berücksichtigung der ambulanten Vergütungsregelungen nach § 89 Absatz 1 und 3 SGB XI mit dem Träger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft.

(6) Die Höhe der Vergütung der Beratungen durch zugelassene Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften werden ab dem Jahr 2020 durch die Landesverbände der Pflegekassen unter Zugrundelegung der mit den Pflegediensten oder von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkräften vereinbarten Vergütungssätze mit Wirkung für alle Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen jeweils für die Dauer eines Jahres festgelegt. Bis zum Zeitpunkt der Festlegung der Vergütungshöhen gelten für die anerkannten Beratungsstellen und Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften die bis zum 31. 12. 2018 geltenden gesetzlichen Vergütungssätze (vgl. § 146 Absatz 1 SGB XI). Demnach beträgt die Höhe der Vergütung für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 und 3 bis zu 23 EUR und in den Pflegegraden 4 und 5 bis zu 33 EUR. Diese Regelung gilt entsprechend für pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die ambulante Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI beziehen und den Beratungseinsatz nicht verpflichtend in Anspruch nehmen. Für pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 1 können bis zu 23 EUR vergütet werden. Für beihilfeberechtigte Personen gilt § 28 Absatz 2 SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 28 SGB XI). Bei den im Gesetz vorgesehenen Vergütungsbeträgen handelt es sich nicht um Fest-, sondern um Höchstbeträge. Mit der Vergütung sind alle Kosten (z. B. Fahrkosten-/Hausbesuchspauschalen) abgegolten, d. h. über diese Vergütung hinaus können keine zusätzlichen Kosten — weder gegenüber der pflegebedürftigen Person noch der Pflegekasse — berechnet werden.