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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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§ 38 SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06
§ 38 SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06, Leistungshöhe
(1) Wie auch bei der Geldleistung nach § 37 Absatz 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI) kann bei der Kombinationsleistung der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V oder des Leistungsbezugs nach § 37 Absatz 1 SGB V für die Dauer von bis zu 4 Wochen beansprucht werden.
Wird die Kombinationsleistung in stets schwankender Höhe erbracht, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsbetrag ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.
Beispiel 1:
Pflegegrad 2; Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 7. 4. bis 13. 5.
| Sachleistung April | = 230 EUR |
| Sachleistung Mai | = 550 EUR |
| Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat April | |
| Sachleistungsanteil (230 EUR von 761 EUR) | = 30,22 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 69,78 v. H. |
Die anteilige Geldleistung ist in Höhe von 69,78 v. H. des für den ganzen Monat zustehenden Geldbetrages (69,78 v. H. von 332 EUR) für den April in Höhe von 231,67 EUR zu zahlen.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai
| Sachleistungsanteil (550 EUR von 761 EUR) | = 72,27 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 27,73 v. H. |
Ergebnis:
Da bei vollstationärer Krankenhausbehandlung die anteilige Geldleistung nur für 4 Wochen (28 Tage) weiter gewährt werden kann, besteht Anspruch auf Zahlung einer anteiligen Geldleistung vom 1. 5. bis 4. 5. und nach Ablauf der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 13. 5. bis 31. 5. für insgesamt 23 Tage in Höhe von 70,58 EUR (27,73 v. H. von 332 EUR = 92,06 EUR x 23 : 30).
(2) Pflegebedürftige Personen in Einrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI haben einen Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Absatz 1 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich die pflegebedürftige Person den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.
Beispiel 2:
Pflegegrad 3 seit 1. 2.
| Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen | = 16 Tage |
| in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI | = 236 EUR |
Ergebnis:
Der pflegebedürftigen Person kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 305,60 EUR (573 EUR x 16 : 30) gezahlt werden.
(3) Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Pflegesachleistungen erbracht worden, weil z. B. die pflegebedürftige Person für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so besteht hier ein Anspruch auf Pflegegeld unter Berücksichtigung von § 34 Absatz 2 Satz 2 SGB XI.
Beispiel 3:
Pflegegrad 4 Verhältnis; Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden.
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 1. 4. bis 2. 5.
Im April sind keine Sachleistungen angefallen.
Verhältnis im April
| Sachleistung | 0 v. H. |
| Geldleistung | 100 v. H. |
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 28. 4. Für die Zeit vom 1. 4. bis 28. 4. (28 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Absatz 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 714 EUR (765 EUR x 28 : 30) ausgezahlt.
Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI. D. h., sofern kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Absatz 3 SGB V greift) kommt die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Betracht. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI sind die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V mit dem Sachleistungshöchstanspruch nach § 36 Absatz 3 SGB XI ins Verhältnis zu setzen.
Beispiel 4:
Verhältnis von Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden.
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 3. 3. bis 14. 5.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3 besteht ab dem 3. 3.
Häusliche Krankenpflege (§ 37 Absatz 1 SGB V) wird vom 14. 5. bis 5. 6. erbracht. Für den Zeitraum vom 14. 5. bis 31. 5. sind für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung insgesamt Kosten in Höhe von 520 EUR angefallen und von der Krankenkasse übernommen worden.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai
| in Anspruch genommene Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung | = 520 EUR |
| Sachleistungsanteil (520 EUR von 1 432 EUR) | = 36,31 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 63,69 v. H. |
Ergebnis:
Für die Zeit vom 14. 5. bis 31. 5. besteht ein Anspruch auf Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Höhe von 218,96 EUR (63,69 v. H. von 573 EUR = 364,94 EUR x 18 : 30).
Wird mit dem für den Kalendermonat tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistungsbetrag der Höchstbetrag nach § 36 Absatz 3 SGB XI ausgeschöpft, so kann eine anteilige Geldleistung für diesen Monat nicht gezahlt werden (zum Höchstbetrag der Pflegesachleistung vgl. Ziffer 5 zu § 36 SGB XI).
Beispiel 5:
Pflegegrad 4; Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 15. 3. bis 31. 3.
| Sachleistung März | = 1 778 EUR |
| Sachleistungsanteil (1 778 EUR von 1 778 EUR) | = 100 v. H. |
Ergebnis:
Da der Höchstbetrag der Pflegesachleistung zu 100 v. H. ausgeschöpft wird, kann keine anteilige Geldleistung gezahlt werden.
(4) Die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen nach § 34 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB XI (vgl. Ziffer 2.1 zu § 34 SGB XI), soweit eine Pflegezulage nach § 35 BVG von der Versorgungsverwaltung bzw. Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII von der Unfallversicherung gewährt wird, und zwar in der Höhe dieser Leistung. Für pflegebedürftige Personen, die am 31. 12. 2023 die Pflegezulage nach § 35 Absatz 1 in der am 31. 12. 2023 geltenden Fassung des BVG erhalten haben und aufgrund ihres Wahlrechts nach § 152 SGB XIV ab dem 1. 1. 2024 auch weiterhin die Pflegezulage beziehen, gilt dies entsprechend.
Beispiel 6:
Pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 — Inanspruchnahme der Sachleistung nach § 36 SGB XI. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand: 1. 7. 2023) in Höhe von 642 EUR.
| Bezug der Pflegezulage in Höhe Stufe II | 642 EUR |
| Höchstbetrag der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI | 1 432 EUR |
Ergebnis:
Der Pflegesachleistungsanspruch ruht in Höhe der gewährten Pflegezulage. Der Anspruch gemäß § 36 SGB XI besteht daher bis zu 790 EUR (1 432 EUR - 642 EUR).
Übersteigt der Anteil der Sachleistung die Differenz zwischen dem Höchstbetrag der Sachleistung und der Pflegezulage nach § 35 BVG bzw. des Pflegegeldes nach § 44 Absatz 2 SGB VII, ist die Sachleistung auf diese Differenz zu begrenzen. Eine anteilige Zahlung des Pflegegeldes kommt nicht mehr in Betracht.
Beispiel 7:
Pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 — Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI. Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 1 300 EUR in Anspruch genommen. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand: 1. 7. 2023) in Höhe von 642 EUR.
| Höchstbetrag der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI | 1 778 EUR |
| Pflegezulage nach § 35 BVG | 642 EUR |
| Differenz | 1 136 EUR |
Ergebnis:
Die Differenz zwischen dem Höchstbetrag der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI (1 778 EUR) und der Pflegezulage nach § 35 BVG (642 EUR) beträgt 1 136 EUR. Damit übersteigt die in Anspruch genommene Sachleistung in Höhe von 1 300 EUR diesen Differenzbetrag, sodass die Zahlung der in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen auf 1 136 EUR begrenzt ist. Da die in Anspruch genommene Pflegesachleistung die Differenz zwischen dem Pflegesachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI und der Pflegezulage nach § 35 BVG übersteigt, ist keine anteilige Geldleistung zu zahlen.
Nach § 35 BVG werden die in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen in Höhe von 642 EUR und nach § 36 SGB XI in Höhe von 658 EUR (1 300 EUR - 642 EUR) übernommen.
Nimmt die pflegebedürftige Person z. B. die Kombinationsleistung bei gleichzeitigem Bezug einer Pflegezulage nach § 35 BVG in Anspruch, ist zunächst der Anteil nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistungsbetrag zu berechnen. Liegt das so berechnete anteilige Pflegegeld der Höhe nach unter dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG, kann kein Pflegegeld ausgezahlt werden. Sofern das anteilige Pflegegeld der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegt, ist die Differenz auszuzahlen.
Beispiel 8:
Pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 — Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI. Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 300 EUR in Anspruch genommen. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe III (Stand: 1. 7. 2023) in Höhe von 916 EUR.
| Sachleistungsanteil (300 EUR von 761 EUR) | = 39,42 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 60,58 v. H. |
Ergebnis:
Da der an sich zustehende Geldleistungsanteil in Höhe von 201,13 EUR (60,58 v. H. von 332 EUR) geringer ist als die anzurechnende Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 916 EUR, verbleibt kein auszuzahlender Restbetrag.
Nach § 35 BVG werden die in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen in Höhe von 300 EUR übernommen.
Beispiel 9:
Pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 — Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI. Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 250 EUR in Anspruch genommen. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand 1. 7. 2023) in Höhe von 642 EUR.
| Sachleistungsanteil (250 EUR von 1 778 EUR) | = 14,06 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 85,94 v. H. |
Ergebnis:
Von dem Geldleistungsanteil in Höhe von 654 EUR (85,94 v. H. von 761 EUR) ist die anzurechnende Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 642 EUR in Abzug zu bringen. Da das Pflegegeld der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegt, ist eine anteilige Geldleistung in Höhe von 12 EUR (654 EUR - 642 EUR) zu zahlen. Die in Anspruch genommene Pflegesachleistung wird in Höhe von 250 EUR von der Pflegekasse übernommen.
(5) Bei der Kombinationsleistung wird der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt (vgl. Ziffer 2.3 zu § 37 SGB XI).
Für pflegebedürftige Personen, die eine feste Quote für die Kombinationsleistung gewählt haben, gilt diese Quote auch weiterhin für den Sterbemonat, sodass der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt wird.
Hat sich die pflegebedürftige Person jedoch nicht auf eine feste Quote für die Kombinationsleistung festgelegt, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Höchstbetrag der Sachleistung nach § 36 Absatz 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung im Sterbemonat maßgebend.
Beispiel 10:
Pflegegrad 2; Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden
Tod der pflegebedürftigen Person am 18. 3.
| Sachleistung März | = 380 EUR |
| Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat März | |
| Sachleistungsanteil (380 EUR von 761 EUR) | = 49,93 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 50,07 v. H. |
Ergebnis:
Für den Sterbemonat ist die anteilige Geldleistung in Höhe von 166,23 EUR (50,07 v. H. von 332 EUR) zu zahlen.
Sind im Sterbemonat keine Sachleistungen in Anspruch genommen worden, so besteht ein Anspruch auf Pflegegeld.
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