Ziff. 3.2.7. BRi, Anhörungsverfahren

Ein Anhörungsverfahren hat grundsätzlich immer dann zu erfolgen, wenn die Pflegekasse einen Verwaltungsakt erlassen will, der in die Rechte einer antragstellenden Person eingreift. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Gutachterin bzw. der Gutachter im Rahmen einer erneuten Begutachtung feststellt, dass aufgrund einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, der zuvor von der Pflegekasse per Verwaltungsakt zuerkannte Pflegegrad nicht mehr erreicht wird oder der zuvor per Verwaltungsakt zuerkannte Pflegegrad von vornherein nicht vorgelegen hat. Die Pflegekasse ist in diesen Fällen verpflichtet, der antragstellenden Person die Möglichkeit zu geben, sich zu den für die beabsichtigte Entscheidung relevanten Tatsachen zu äußern. Sollte die antragstellende Person von ihrem Anhörungsrecht innerhalb der von der Pflegekasse gesetzten Frist Gebrauch machen, hat die Pflegekasse zunächst zu prüfen, ob der Medizinische Dienst erneut zu beteiligen und zu beauftragen ist. Dies ist grundsätzlich dann der Fall, wenn die antragstellende Person Gründe vorbringt, deren Stichhaltigkeit nur durch eine pflegefachliche/sozialmedizinische Beurteilung zu klären ist.

Die Gutachterin bzw. der Gutachter hat im Anhörungsverfahren die von der antragstellenden Person vorgebrachten Argumente zu würdigen und sich mit einer gutachterlichen Aussage dazu zu äußern. Die Pflegekasse prüft anschließend, ob der dem bisherigen Pflegegrad zugrundeliegende Verwaltungsakt weiterhin Bestand haben kann oder ob dieser Verwaltungsakt zu einem bestimmten Datum aufzuheben oder gänzlich zurückzunehmen ist. Sofern ein neuer Verwaltungsakt erlassen wird, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden (siehe 3.2.8).