§ 18c SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06, Verzögerungen in der Antragsbearbeitung bzw. bei verkürzten Begutachtungsfristen/Fristüberschreitung

(1) Erteilt die Pflegekasse den endgültigen schriftlichen Bescheid über den Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen oder wird eine der in § 18a Absatz 5 und 6 SGB XI genannten verkürzten Begutachtungsfristen (5 oder 10 Arbeitstage) nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 EUR an die antragstellende Person zu zahlen. Die Zahlung erfolgt unverzüglich nach Bescheiderteilung.

(2) Die Zahlungspflicht gilt nicht für Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten, befristete Leistungsbewilligungen (§ 33 Absatz 1 Satz 4 und Satz 8 SGB XI) oder wenn sich die antragstellende Person in vollstationärer Pflege befindet und bereits Leistungen mindestens in Höhe des Pflegegrades 2 erhält. Für den Zeitraum einer Verzögerung im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, die die Pflegekasse nicht zu vertreten hat (Hemmungstatbestand), besteht ebenfalls keine Zahlungspflicht.

(3) Eine Verzögerung, die die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, liegt insbesondere vor, wenn die Pflegekasse die fehlende Mitwirkungspflicht der versicherten Person nach § 60 SGB I festgestellt hat. Nach § 60 SGB I ist die versicherte Person verpflichtet

• 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen der Pflegekasse der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,
• 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,
• 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen der Pflegekasse Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.

Soweit für die Erhebung der in Punkt 1 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden.

Zu den notwendigen Angaben für die Leistungsentscheidung gehört u. a. die Mitteilung, welche Leistung beantragt wird. Die Einwilligung der versicherten Person zur Auskunftserteilung nach § 18a Absatz 9 SGB XI ist erforderlich, wenn die behandelnden Ärzte, insbesondere die Hausärzte, einbezogen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit eingeholt werden sollen. Dabei ist die versicherte Person auf den Zweck der vorgesehenen Verarbeitung oder Nutzung sowie auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung hinzuweisen (§ 67b Absatz 2 Satz 1 SGB X). Die Einwilligung und der Hinweis bedürfen gem. § 67b Absatz 2 Satz 3 SGB X der Schriftform.

Im Rahmen der Pflegebegutachtung können z. B. folgende Verzögerungsgründe auftreten, die die Pflegekasse nicht zu vertreten hat:

• - Die antragstellende Person befindet sich zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitations-Einrichtung.
• - Die antragstellende Person befindet sich von Fristbeginn bis auf unbestimmte Zeit im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitations-Einrichtung. Daher ist eine Vereinbarung eines Begutachtungstermins im häuslichen Bereich nicht möglich.
• - Der angekündigte bzw. vereinbarte Termin (zur persönlichen Untersuchung im Wohnbereich, zur Begutachtung per Telefoninterview) wurde von der antragstellenden Person abgesagt oder abgelehnt.
• - Die antragstellende Person ist zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin verzogen.
• - Die antragstellende Person wurde zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin zur persönlichen Untersuchung im Wohnbereich nicht angetroffen bzw. zum vereinbarten Termin einer Begutachtung per Telefoninterview telefonisch nicht erreicht.
• - Der Wohnsitz der antragstellenden Person ist nicht im Inland.
• - Der Hausbesuch oder das Telefoninterview musste wegen Verständigungsschwierigkeiten abgebrochen werden (z. B. Muttersprache).
• - Die antragstellende Person ist verstorben.
• - Der Hausbesuch oder das Telefoninterview musste wegen Gewaltandrohung oder ähnlich schwerwiegender Gründe abgebrochen werden.
• - Fehlende, aber für die Durchführung der Begutachtung zwingend erforderliche Informationen bzw. Unterlagen, die von der antragstellenden Person beizubringen sind.
• - Nachhaltige Störung der Infrastruktur (z. B. IT-Sicherheit, Naturkatastrophen).

(4) Liegt ein Verzögerungsgrund vor, der nicht von der Pflegekasse zu vertreten ist, wird der Lauf der Bearbeitungs- bzw. der Begutachtungsfrist gehemmt. Die Fristen laufen in dieser Zeit nicht weiter. Sie werden nach Beendigung der Hemmung fortgesetzt. Ein neuer Fristbeginn nach Beendigung der Verzögerung ist damit nicht verbunden.

Die Hemmung beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die Pflegekasse bzw. der MD oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter Kenntnis über den Verzögerungsgrund erhält, spätestens mit dem Tag des Eintritts des Verzögerungsgrundes. Die Hemmung endet grundsätzlich mit der Kenntnis über den Wegfall des Verzögerungsgrundes; frühestens mit dem Tag, an dem der Tatbestand, der zur Hemmung führte, wegfällt (siehe Tabelle Verzögerungsgründe/Hemmungstatbestände, Beginn und Ende der Hemmung).

Sollten der Pflegekasse noch Unterlagen fehlen, die für die Beauftragung des MD oder anderer unabhängiger Gutachterinnen und Gutachter zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unerlässlich sind (vgl. Begutachtungs-Richtlinien, Kapitel 3.1) kann die Pflegekasse die antragstellende Person auffordern, die Unterlagen beizubringen. Die Hemmung der Bearbeitungs- bzw. Begutachtungsfristen beginnt mit dem Tag, an dem der antragstellenden Person die Aufforderung zur Einreichung der noch fehlenden Unterlagen zugeht (§ 37 Absatz 2 SGB X). Die Hemmung endet mit dem Eingang der Unterlagen bei der Pflegekasse.

Liegt nach der Fortsetzung des Fristlaufs ein erneuter Verzögerungsgrund vor und werden dadurch die Bearbeitungs- bzw. Begutachtungsfristen nicht eingehalten, ist wiederum zu prüfen, von wem die Verzögerung zu vertreten ist (antragstellende Person oder Pflegekasse) und ob diese Verzögerung erneut den Fristlauf hemmt. Dies gilt unabhängig davon, ob der vorherige Verzögerungsgrund zuvor von der Pflegekasse zu vertreten war oder nicht.

Die Pflegekasse hat sich Verzögerungen zuzurechnen, die der MD oder andere von der Pflegekasse beauftragte Gutachterinnen und Gutachter zu vertreten haben. Allerdings ist von einer solchen sich zuzurechnenden Verzögerung nicht auszugehen, wenn von allen Beteiligten alles unternommen wurde, um eine zeitnahe Begutachtung sicherzustellen.

Durch den Eintritt einer Verzögerung, die die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, erfolgt eine Hemmung der Frist. In diesen Fällen wird die Begutachtung nachgeholt. Eine solche Nachholung und die damit einhergehende zeitliche Verzögerung im Begutachtungsverfahren ist unmittelbare Folge der zuvorderst eingetretenen Hemmung (Verfahrensverzögerung). Sie kann demzufolge nicht der Pflegekasse zugerechnet werden und führt somit ebenfalls zu einer Hemmung der Fristen nach §§ 18a Absatz 5 und 6 sowie 18c Absatz 1 SGB XI.

Von einer zeitnahen Nachholung der Begutachtung im vorgenannten Sinne ist auszugehen, wenn spätestens innerhalb von 17 Arbeitstagen nach dem Ende einer Fristhemmung eine Begutachtung erfolgt ist. Die Begutachtung ist erfolgt, wenn der maßgebliche Untersuchungstermin (§ 18a Absatz 4 SGB XI) stattgefunden hat und nicht erst, wenn das schriftliche Gutachten vorliegt und an die Pflegekasse übermittelt worden ist (§ 18b Absatz 4 SGB XI).

Grundlage für die Anwendung der 17-Arbeitstage-Frist ist die in § 18 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 SGB XI genannte Frist von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung, innerhalb derer eine Begutachtung zu erfolgen hat, abzüglich der für die Übermittlung eines Begutachtungsauftrages in § 18 Absatz 1 Satz 3 SGB XI genannten Frist von 3 Tagen.

Tabelle Verzögerungsgründe/Hemmungstatbestände, Beginn und Ende der Hemmung

Innerhalb der Fristen nach §§ 18a Absatz 5 und 6 sowie 18c Absatz 1 SGB XI kann es zu mehreren, ggf. auch unmittelbar nacheinander folgenden Verzögerungen in der Antragsbearbeitung kommen. Es ist jeweils zu prüfen, wem die Verzögerung zuzurechnen ist (Pflegekasse oder antragstellende Person) und ob diese Verzögerung zu einer Hemmung der o. a. Fristen führt.

¹  ggf. kein Verzögerungsgrund, wenn z. B. bei Höherstufungsantrag telefonische Begutachtung möglich.