§ 40 SGB XI Ziff. 9.5.1. RS 2023/06, Mitteilung eines hinreichenden Grundes

Kann die Pflegekasse nicht innerhalb der jeweils maßgebenden Frist von 3 bzw. 5 Wochen nach Antragseingang eine Leistungsentscheidung treffen, muss die Pflegekasse dies der pflegebedürftigen Person unter Darlegung der Gründe innerhalb der Frist schriftlich mitteilen. Die angeordnete Schriftform kann jedoch durch die elektronische Form ersetzt werden, wenn die versicherte Person für die Übermittlung elektronischer Dokumente einen Zugang eröffnet hat (vgl. § 36a Absatz 1 und Absatz 2 Satz 1 SGB I). Dazu muss sie neben der Mitteilung der E-Mail-Adresse ihre Bereitschaft zum Empfang von rechtlich verbindlichen Erklärungen gegenüber der Pflegekasse ausdrücklich erklärt haben. Zudem ist das von der Pflegekasse zu übermittelnde elektronische Dokument mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem SigG zu versehen (vgl. § 36a Absatz 2 Satz 2 SGB I), sodass eine einfache E-Mail nicht ausreichend ist. Denkbar ist auch eine Informationsübermittlung per Telefax.

Rechtzeitig liegt die Information vor, wenn sie der pflegebedürftigen Person spätestens am letzten Tag der jeweils maßgebenden Frist zugegangen ist. Für die fristgerechte Mitteilung eines hinreichenden Grundes ist der Zeitpunkt der Bekanntgabe — wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt — gegenüber den Antragstellenden und nicht der der pflegekasseninternen Entscheidung über die Information maßgeblich.