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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.

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§ 52 SGB V RS 1988/01

§ 52 SGB V RS 1988/01, Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

(1) Die Möglichkeit der Leistungsbeschränkung besteht dann, wenn sich Versicherte eine Krankheit

a) vorsätzlich oder
b) bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen

zugezogen haben. Im Falle des Buchstaben b ist es nicht erforderlich, dass sich der Vorsatz auf die Krankheit selbst erstreckt. Die Krankenkasse kann in den in Betracht kommenden Fällen nicht nur das Krankengeld ganz oder teilweise versagen bzw. zurückfordern, sie kann den Versicherten auch an den Kosten für Sachleistungen in angemessener Höhe beteiligen.

(2) Nach der Gesetzesbegründung soll sich die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung unter Abwägung der Umstände des Einzelfalles mit den wohl verstandenen Interessen der Versichertengemeinschaft daran orientieren, ob und in welchem Umfang die Leistungsbeschränkung dem Versicherten oder die uneingeschränkte Leistungserbringung der Krankenkasse zuzumuten ist. Dabei sind insbesondere der Grad des Verschuldens, die Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten und seine Unterhaltsverpflichtungen zu berücksichtigen.

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